пищевода.
Даже при длительном бессимптомном пребывании инородного тела в пищеводе больным
следует настойчиво рекомендовать его удаление, из-за возможности развития
тяжелых осложнений.
ХИМИЧЕСКИЕ ОЖОГИ И РУБЦОВЫЕ СУЖЕНИЯ ПИЩЕВОДА
Химические ожоги пищевода. Повреждения пищевода, вызван­ные приемом кислот (чаще
уксусная кислота) или щелочей (чаще нашатырный спирт, каустическая сода),
называются коррозивным токсическим эзофагитом. Эти вещества принимают с целью
само­убийства или по ошибке. Тяжелое повреждение отделов пищева­рительного
тракта бывает также при приеме раствора перманганата калия, пергидроля, ацетона.
Механизм их действия на ткани иной, чем кислот и щелочей. Так, перманганат калия
и пергидроль действуют на ткани как окислители.
При химических ожогах пищевода могут одновременно возни­кать ожоги ротовой
полости, гортани, отек легких, острая дыхатель­ная недостаточность. Это бывает
при приеме уксусной кислоты и нашатырного спирта вследствие их летучести и при
воздействии паров концентрированных кислот и щелочей.
Патологическая анатомия: наиболее выраженные изменения возникают в местах
физиологических сужений -- в об­ласти надгортанника, глоточно-пищеводного
сфинктера, на уровне бифуркации трахеи, над физиологической кардией.
В результате химического ожога повреждается прежде всего слизистая оболочка
полости рта, глотки, пищевода, желудка. Вслед за гиперемией и отеком слизистой
оболочки быстро насту­пает некроз тканей. К концу 1-й недели начинается
отторжение некротизированных участков от подлежащих тканей и образование
поверхностных или глубоких изъязвлений. Поверхностные изъ­язвления быстро
эпителизируются (1--2 мес), глубокие заживают с образованием грануляций и
соединительной ткани. Заживление происходит медленно, сморщивание соединительной
ткани и форми­рование рубца возможно в течение 2--6 мес. Это период хроничес­кого
коррозивного эзофагита. Рубцовые сужения пищевода обра­зуются чаще в нескольких
местах, в процесс сморщивания нередко вовлекается окружающая клетчатка.
Развиваются сращения и де­формация пищевода. Рубцово-язвенный процесс в пищеводе
после химических ожогов может длиться годами. В результате этого у отдельных
больных рубцовые сужения пищевода возникают даже по прошествии 10--20 лет с
момента ожога.
Таким образом, при ожоге можно условно различать четыре стадии
патологоанатомических изменений: I стадия -- гиперемия и отек слизистой оболочки,
II стадия -- некроз и изъязвления, III стадия -- образование грануляций, IV стадия
-- рубцевание. При химических ожогах пищевода принятое внутрь вещество оказывает,
помимо местного, и общетоксическое действие на орга­низм, от которого в первую
очередь страдают сердце, печень, почки. Может развиться тяжелая почечная
недостаточность.
Клиника и диагностика: клиническая картина заболе­вания складывается из
симптомов, обусловленных местным дейст­вием химического вещества, и проявлений
интоксикации. Тяжесть поражения зависит главным образом от характера принятого
ве­щества, его концентрации, количества, степени наполнения желудка в момент
отравления, сроков оказания первой помощи. Локализа­ция ожога и глубина
поражения зависит также от того, как больной пил агрессивную жидкость. При
приеме ее мелкими глотками воз­никает ожог слизистой оболочки полости рта,
надгортанника, верх­ней трети пищевода; если жидкость выпивают "залпом",
поврежда­ется в основном нижняя треть пищевода и желудок.
Кислоты вызывают коагуляционный некроз тканей с образовани­ем плотного струпа,
который препятствует проникновению вещест­ва в глубь тканей, уменьшает попадание
его в кровь. Едкие щелочи вызывают колликвационный некроз (образование
водорастворимого альбумината, который переносит щелочь на здооовые участки
ткани), характеризующийся более глубоким и распространенным поражением стенки
пищевода.
Нарушение моторной функции пищевода и акта глотания при химических ожогах
обусловлено не только местными изменениями в пищеводе, но и изменениями
периферических вегетативных ганглиев и центральных нервных структур,
обеспечивающих акт глотания.
Условно выделяют четыре стадии клинических проявлений забо­левания: I стадия --
острая (период острого коррозивного эзо­фагита); II стадия -- стадия хронического
эзофагита (стадия "мнимого благополучия"); III стадия -- стадия образования
стриктуры со 2--3 мес до 2--3 лет (органического сужения пище­вода); IV стадия --
стадия поздних осложнений (облитерация просвета, перфорация стенки пищевода,
развитие рака).
По тяжести поражения в острой стадии выделяют три степе­ни ожога пищевода:
легкую (первая), средней тяжести (вторая) и тяжелую (третья).
Первая степень ожога возникает в результате приема внутрь небольшого количества
едкого вещества в малой концентрации или горячей пищи. При этом повреждаются
поверхностные слои эпителия на большем или меньшем участке пищевода.
Вторая степень ожога характеризуется более обширными некрозами эпителия на всю
глубину слизистой оболочки.
Третья степень ожога -- некроз захватывает слизистую обо­лочку, подслизистый и
мышечный слои, распространяется на параэзофагеальную клетчатку и соседние
органы.
Поражение пищевода кислотой или щелочью может сопро­вождаться поражением
желудка, двенадцатиперстной и начального отдела тощей кишки с возникновением
участков некроза и пер­форацией их, что ведет к развитию перитонита в остром
перио­де, а также к рубцовым деформациям желудка впоследствии.
В I острой стадии заболевания (5--10 сут) больные испы­тывают тяжелые страдания.
Вслед за приемом едкой щелочи или кислоты появляются сильные боли в полости рта,
глотке, за грудиной, в эпигастральной области, обильное слюноотделе­ние,
многократная рвота, дисфагия вследствие спазма пищевода в области ожога и отека
слизистой оболочки. Глотание невоз­можно. Больные возбуждены, испуганы. Кожные
покровы бледные, влажные. Дыхание учащено, имеется тахикардия. Отмечают
раз­личной степени явления шока: возбуждение или заторможенность, вялость,
плохая реакция на окружающую обстановку, сонливость, акроцианоз, тахикардия,
снижение артериального давления, глу­хие тоны сердца, уменьшение количества мочи
вплоть до ану­рии. Через несколько часов после ожога наряду с симптомами шока
появляются симптомы ожоговой токсемии: повышение темпе­ратуры тела до 39°,
заторможенность сменяется возбуждением, иногда возникают бред, мышечные
подергивания. Дыхание частое, поверхностное, частота пульса до 120--130 в минуту,
артериальное давление снижено вследствие гиповолемии. У больных появляется
мучительная жажда в результате дегидратации, дизэлектролитемии. При исследовании
крови отмечают лейкоцитоз, сдвиг лей­коцитарной формулы влево, увеличение СОЭ,
повышение гематокрита, гипо- и диспротеинемию. В тяжелых случаях наблюда­ется
гиперкалиемия, гипохлоремия и гипонатриемия, метаболи­ческий ацидоз.
При сопутствующем ожоге гортани и голосовых связок могут быть осиплость голоса,
затрудненное-дыхание, асфиксия. В тяже­лых случаях развивается токсическое
поражение паренхиматозных органов  (острая печеночная и  почечная
недостаточность). Отравление уксусной эссенцией может вызвать развитие
внутрисосудистого гемолиза. У больных появляется желтуха, моча приобретает цвет
мясных помоев, отмечается билирубинемия, гемоглобинурия, нарастает анемия. В
результате аспирации у больных может развиться трахеобронхит, пневмония. При
прямом повреждении сосудов в области ожога возникают ранние крово­течения.
Иногда на 5--7-й день развивается психоз (психическая травма, стресс, боль,
ожоговая токсемия).
II стадия -- стадия "мнимого благополучия" -- продолжается с 7-х до 30-х суток. К
концу 1-й недели начинается отторжение некротизированных тканей пищевода.
Проглатывание жидкой пищи становится несколько свободнее, возможны кровотечения.
При глубоких некрозах возникает перфорация пищевода с разви­тием симптомов
медиастинита, перикардита, эмпиемы плевры, пищеводно-бронхиального свища.
Усиливаются боли за грудиной и в спине, нарастает одышка и тахикардия,
температура тела приобретает гектический характер, ознобы сменяются проливными
потами, возможно образование подкожной эмфиземы, появление кашля при приеме
жидкой пищи. Аспирация, возникшая в остром  периоде, может проявляться
симптомами острого трахеобронхита, пневмонии, абсцесса легкого. В тяжелых
случаях при наличии обширных раневых поверхностей на стенках пищевода возможно
развитие сепсиса. Латентный период характеризуется нарушением функции
паренхиматозных органов, что обусловлено дистрофи­ческими изменениями, белковым
голоданием.
К концу месяца (стадия образования стриктуры) под влиянием лечения обожженные
участки пищевода заживают. У 10--15% больных при рентгенологическом исследовании
обнаруживают отсутствие продольной складчатости слизистой оболочки, одиночные
или множественные участки сужений пищевода различной протя­женности. У 20%
больных к концу месяца явления "перемежа­ющейся" дисфагии увеличиваются. При
эзофагоскопии отмечают различной протяженности участки, заживление которых
проис­ходит вяло. Раневые поверхности покрыты плотным струпом, легко кровоточат.
Формирование рубца возможно в течение последних нескольких месяцев.
В отдаленные сроки (до 2--3 лет) после ожога (стадия поздних осложнений) на
первое место в клиническом течении выступает дисфагия. От голодания состояние
больного прогресивно ухудшается (см. "Рубцовые сужения пищевода"). Помимо
стриктур, возможно развитие рака, перфорации стенки пищевода и таких осложнений,
как пневмония, абсцесс легкого, бронхоэктазы, дивертикулы,
пищеводно-бронхиальные свищи.
НЕОТЛОЖНАЯ ПОМОЩЬ ПРИ ХИМИЧЕСКИХ ОЖОГАХ ПИЩЕВОДА И ЛЕЧЕНИЕ В ОСТРОМ ПЕРИОДЕ
Неотложная помощь на месте происшествия. Для снятия боли больным показано
введение наркотиков (промедол, морфин и др.). Для уменьшения саливации и снятия
спазма пищевода вводят атропин, папаверин, ганглиоблокаторы. Целе­сообразно
промывание полости рта, назначение антигистаминных препаратов (димедрол,
супрастин, дипразин и др.). Важным мероприятием, направленным на выведение и
нейтрализацию яда, является промывание желудка с помощью резинового зонда. В
зависимости от характера принятого вещества для промывания желудка используют
слабые растворы щелочи или кислоты. При ожоге кислотами целесообразно питье 2%-
раствора гидрокарбона­та натрия, окиси магния (жженой магнезии), альмагеля, при
отравлении щелочами--1--1,5% раствора уксусной кислоты. В первые 6--7 ч вводят
антидоты.
Лечение: стационарное. Больным проводят противошоковую и дезинтоксикационную
терапию -- введение глюкозо-новокаиновой смеси, нейролептиков (дроперидол),
реополиглюкина, гемодеза, альбумина, желатиноля, плазмы, растворов электролитов.
Для нормализации деятельности сердечно-сосудистой системы назначают сердечные
гликозиды, кортикостероиды. Коррекцию метаболического ацидоза осуществляют путем
введения 5% раствора бикарбоната натрия. Для борьбы с гиповолемией про­водят
парентеральное питание больных в течение 3--4 дней. Для профилактики вторичной
инфекции и пневмонии назначают антибиотики широкого спектра действия.
С целью предупреждения развития рубцового сужения пищево­да больным с 1-х суток
дают через каждые 30--40 мин по 1--2 глотка микстуры, содержащей подсолнечное
масло, анестезин, 5% раствор новокаина, антибиотик, с 3-го дня их кормят
ох­лажденной пищей. Ранний прием микстуры и пищи как бы осуществляет "мягкое"
бужирование пищевода. Формированию рубцов препятствует также назначение
кортикостероидов (кортизон, преднизолон и др.), которые задерживают развитие
фибробластов и уменьшают воспалительные изменения в пищеводе. В настоящее время
признано целесообразным проведение раннего (с 9--11-го дня) бужирования пищевода
в течение 1--1 1/2 мес в сочетании с подкожным введением лидазы или ронидазы в
течение 2 нед. Слишком раннее, раньше этого срока начатое бужирование дает
противоположный эффект, вызывая обострение воспалительного процесса в пищеводе и
усиление рубцевания. Перед началом бужирования необходимо произвести
эзофагоско­пию, которая позволит установить степень ожога, отсутствие
неотторгнувшихся некротических тканей.
Бужирование пищевода небезопасно и может осложниться его перфорацией с развитием
гнойного медиастинита и плеврита, поэтому его следует проводить с большой
осторожностью.
Для профилактики рубцовых стенозов пищевода применяется гипербарическая
оксигенация (ГБО), которая уменьшает глубину зоны некроза, отграничивает
лейкоцитарную инфильтрацию, способствует очищению раневой поверхности и вызывает
эпителизацию ее к концу 1-го месяца. ГБО подавляет образование соединительной
ткани, что приводит к развитию более рыхлого, тонкого и эластического рубца
пищевода. При возникновении ранних кровотечений проводят гемостатическую
терапию.
При отравлении уксусной эссенцией и развитии внутрисосу-дистого гемолиза
необходимо применение ощелачивающей терапии (5% раствор бикарбоната натрия) и
форсированного диуреза.
При развитии острой почечной недостаточности показано проведение гемодиализа.
При поражении гортани и развитии асфиксии больным накладывают трахеостому. При
перфорации пищевода необходимо срочное хирургическое вмешательство.
В течение всего острого периода заболевания нужен тщательный уход за полостью
рта. Для контроля за изменениями в пищеводе периодически проводят эзофагоскопию.
Рубцовые сужения пищевода. Послеожоговые стриктуры имеют значительную
протяженность и чаще расположены в местах физиологических сужений пищевода:
глоточно-пищеводного, аортального, диафрагмального. В зависимости от глубины
повреж­дения стенки пищевода формируются стриктуры различной
протяженности. Пленчатые стриктуры представляют собой тонкие мембраны толщиной в
несколько миллиметров, кольцевидные толщиной 2--3 см, трубчатые протяженностью
5--10 см и более, субтотальные и тотальные. Стриктуры могут быть одиночные и
множественные, полные и неполные. Ход стриктуры часто бывает извилистым,
эксцентрично расположенным. При резких сужениях возникает супрастенотическое
расширение пищевода.
Клиника и диагностика: основной симптом после-ожоговой стриктуры -- дисфагия,
которая появляется с 3--4-й недели от начала заболевания. Вначале дисфагия
нерезко выра­жена, возникает эпизодически, сопровождается неприятными ощущениями
за грудиной. С течением времени сужение пищевода прогрессирует, так как
поверхность суженного участка подвер­гается травматизации пищей, что
сопровождается воспалительно-рубцовым процессом. Выраженность дисфагии
увеличивается, может развиться полная непроходимость пищевода. Задержка пищи
вызывает загрудинную боль и срыгивание. При высоких стенозах пищевода пища во
время глотания может попадать в дыхательные пути, вызывая ларингоспазм, приступы
мучи­тельного кашля и удушья.
При длительно существующих сужениях дистального отдела пищевода,
сопровождающихся его супрастенотическим расшире­нием, содержимое пищевода
подвергается химическому и, бакте­риальному разложению, что вызывает
воспалительный процесс, приводящий к еще большему стенозированию пищевода,
развитию периэзофагита. Регургитация в этих случаях возникает через значительный
промежуток времени после еды. Среди других симптомов послеожогового сужения
пищевода часто наблюдаются боли за грудиной при приеме пищи, повышенная
саливация, отрыжка, изжога. В результате нарушения питания прогрессирует
истощение больных.
Одним из наиболее частых осложнений рубцового сужения пищевода является
обтурация пищевода пищей, при которой необходима неотложная медицинская помощь
(эзофагоскопия для извлечения пищевого комка). Часто развиваются хрони­ческие
воспалительные заболевания бронхов и легких вследствие регургитации пищи и
аспирации ее в дыхательные пути. В ре­зультате продольного рубцового укорочения
пищевода возможно образование или увеличение грыжи пищеводного отверстия
диафрагмы. Возможно развитие раковой опухоли в области стриктуры. У больных со
стенозами чаще, чем у здоровых людей, наблюдается перфорация пищевода во время
инструментальных исследований.
Диагноз стеноза пищевода подтверждают данные анамнеза и рентгенологического
исследования с жидким и густым контраст­ным веществом. Сужения пищевода имеют
трубкообразную форму, рельеф слизистой оболочки в области сужения отсутствует,
перистальтика не определяется. В результате рубце­вания и воспаления просвет
пищевода в области сужения имеет неправильную    форму. Над стриктурой   часто
имеется супрастенотиче ское расширение, возни­кает  усиленная пери­стальтика.
При эзофаго­скопии выявляют наличие эзофагита, карманов, руб­цов.
Оба метода исследова­ния позволяют уточнить степень,    локализацию,
протяженность сужения, его ход, наличие супрастенотического расшире­ния,
пищеводно-бронхи­ального свища.
Лечение:   основ­ным методом   лечения стриктуры пищевода пос­ле химического
ожога яв­ляется бужирование, ко­торое приводит к стойко­му выздоровлению 90-- 95%
больных
В отличие от раннего (с 9--11-го дня после ожога) позднее бужиро­вание проводят с
целью расширения уже развив­шегося сужения пищево­да. Начинают бужирова­ние с
7-й недели. Бужирование показано всем больным с послеожоговыми стриктурами
пищевода, когда удается провести через сужение металлический проводник.
Противопоказания к бужиро-ванию: медиастинит, пищеводно-бронхиальный свищ. Для
дости­жения стойкого клиническою эффекта лечение бужированием необходимо
проводить в течение многих недель и даже месяцев Применяют: 1) "слепое"
бужирование через рот, 2) расширение пищевода рентгеноконтрастными полыми
пластмассовыми бужами по металлическому проводнику; 3) бужирование под контролем
эзофагоскопа, 4) бужирование по принципу "бужирования без конца"; 5)
ретроградное бужирование. Бужирование через рот вслепую показано при небольших
по протяженности кольцевидных стриктурах верхне- и среднегрудного отделов
пищевода. Лечение проводят с помощью специального набора бужей. Если буж
проходит легко, проводят буж следующего по толщине номера.
Методика бужирования была усовершенствована при примене­нии металлических
проводников и рентгеноконтрастных полых бу­жей. Они дают возможность
рентгенологического контроля для определения хода стриктуры и продвижения бужа
по пищеводу, что повышает эффективность процедуры и уменьшает опасность
перфорации пищевода.
Бужирование под контролем эзофагоскопа показано при эксцентрически расположенной
стриктуре, извитом канале сужения, выраженном супрастенотическом расширении,
когда возникают затруднения при проведении проводника.
"Бужирование без конца" применяют при наличии гастростомы у больных с
трубчатыми, извитыми или множественными стрикту­рами. К шелковой нити, введенной
через рот и выведенной через гастростому, прикрепляют резиновые трубки
различного диаметра. Растягивая, их проводят через суженный участок и оставляют
на несколько часов. Ретроградное бужирование через гастростому безопаснее и
легче переносится больными
У некоторых больных механическое расширение рубцовых стриктур пищевода может
привести к образованию эзофагита. Опасным осложнением бужирования является
прободение пище­вода и развитие медиастинита.
Показания к операции при рубцовых стриктурах пищевода:
1) полная облитерация просвета пищевода; 2) неоднократные неудачные попытки
проведения бужа через стриктуру; 3) быстрое рецидивирование рубцовых стриктур
после повторных бужирований; 4) наличие пищеводных свищей с трахеей или бронхом;
5) выраженные распространенные стриктуры; 6) повторные перфорации пищевода при
бужировании.
При тяжелом истощении для питания больным накладывают гастростому как первый
этап лечения.
При выборе метода операции учитывают возраст и общее состояние больного,
локализацию и протяженность сужения пищевода. У большинства больных производят
одноэтапные пластические операции. Многоэтапную пластику выполняют у ослабленных
больных.
При сегментарных стриктурах производят различного рода частичные пластики
пищевода. При поражении нижней части пищевода или кардии п