Электронная библиотека
Библиотека .орг.уа
Поиск по сайту
Наука. Техника. Медицина
   Медицина
      Кузин М.И.. Хирургические болезни -
Страницы: - 1  - 2  - 3  - 4  - 5  - 6  - 7  - 8  - 9  - 10  - 11  - 12  - 13  - 14  - 15  - 16  -
17  - 18  - 19  - 20  - 21  - 22  - 23  - 24  - 25  - 26  - 27  - 28  - 29  - 30  - 31  - 32  - 33  -
34  - 35  - 36  - 37  - 38  - 39  - 40  - 41  - 42  - 43  - 44  - 45  - 46  - 47  - 48  - 49  - 50  -
51  - 52  - 53  - 54  - 55  - 56  - 57  - 58  - 59  - 60  - 61  - 62  - 63  - 64  - 65  - 66  - 67  -
68  - 69  - 70  - 71  - 72  - 73  - 74  - 75  - 76  - 77  - 78  - 79  - 80  - 81  - 82  - 83  - 84  -
85  - 86  -
же, как и острый панкреатит, неред­ко начинается с острой боли в эпигастральной области. Однако локализация боли в эпигастральной области при аппендиците бывает кратковременной, спустя 2--4 ч боль перемещается в пра­вую подвздошную область, сочетается с напряжением брюшной стенки и другими симптомами развивающегося местного перито­нита. Исследование диастазы крови и мочи позволяет окончатель­но провести дифференциальный диагноз между этими двумя заболе­ваниями. При сомнении в диагнозе показана лапароскопия. Острый холецистит и приступы желчной колики имеют ряд об­щих с острым панкреатитом симптомов (внезапное начало, острые боли, иррадиации болей, ослабление перистальтики и др.). Одна­ко для острого холецистита более характерна локализация болей в правом подреберье, симптом мышечной защиты, выявление при пальпации увеличенного и болезненного желчного пузыря или ин­фильтрата в правом подреберье, нормальные показатели диастазы крови и мочи. Часто острый панкреатит развивается на фоне желчнокаменной болезни (холецистопанкреатит). Лечение: комплексная терапия острого панкреатита должна включать: борьбу с болью, ферментной токсемией, адекватную кор­рекцию гидроионных расстройств и кислотно-щелочного состояния. Для снятия или уменьшения болей необходимо применять аналь-гетики и спазмолитики (но-шпа, платифиллин, папаверин). Хоро­ший эффект дает перидуральная блокада (катетеризация перидурального пространства спинного мозга с введением анестетиков). Для борьбы с ферментной токсемией используют: 1) угнетение внешнесекреторной функции железы путем аспирации желудочного содержимого и промывания желудка холодным содовым раствором (соляная кислота желудочного содержимого является стимулято­ром панкреатической секреции), введения атропина (осторожно у больных с хроническим алкоголизмом -- возможно развитие пси­хоза), гипотермии поджелудочной железы, введения цитостатиков в течение 4--5 дней (5-фторурацил, фторафур и др. угнетают экскреторную функцию железы почти на 90%); 2) обеспечение нор­мальной эвакуации выработанных ферментов введением спазмоли-тиков; 3) элиминирование попавших в кровеносное русло или брюшную полость ферментов; дренирование грудного лимфатиче­ского протока с лимфосорбцией, стимуляция диуреза; дренирование брюшной полости; 4) инактивацию ферментов ингибиторами протеаз (контрикал, цалол и др.). Однако ингибиторы оказывают положительное действие только в первые часы заболевания при введении больших (1--1,5 млн. ЕД) доз. В фазу жировых некрозов применение ингибиторов теряет смысл. С целью регуляции водно-электролитного баланса, нормализа­ции сердечной деятельности и снижения токсикоза показано применение 5 и 10% растворов глюкозы, полиионных растворов, плазмы, полиглюкина, гемодеза. По показаниям назначают пре­параты калия, сердечные глюкозиды. Количество вводимых раство­ров, необходимое для восстановления нормального объема внутри-сосудистого и внеклеточного секторов, должно быть достаточно большим (от 3 до 5 л/сут). Для улучшения реологических свойств крови и профилактики диссеминированного внутрисосудистого свертывания применяется реополилюкин и гепарин (5000 ЕД) каждые 4ч. С целью профилактики и лечения возможных вторичных воспа­лительных изменений назначают антибиотики широкого спектра действия. Хирургическое лечение при остром панкреатите показано: 1) при сочетании острого панкреатита с деструктивными формами острого холецистита; 2) при безуспешном консервативном лече­нии в течение 36--48 ч; 3) при панкреатогенном перитоните при невозможности выполнения лапароскопического дренирования брюшной полости; 4) при осложнениях острого панкреатита: абс­цессе сальниковой сумки, флегмоне забрюшинной клетчатки. В ди­агностике и лечении деструктивных форм острого панкреатита большое значение имеет лапароскопия, при которой можно уточ­нить диагноз, выявить гипертензию желчевыводящих путей (напряженный желчный пузырь) и произвести чрескожную холецисчосто-мию под контролем лапароскопа, но основное--дренировать брюшную полость для аспирации содержимого (уменьшение фер­ментной токсемии), промывания брюшной полости растворами ан­тибиотиков и ингибиторов протеаз. При хирургическом лечении острого панкреатита применяют следующие типы операций: 1) дре­нирование сальниковой сумки, 2) резекцию хвоста и тела поджелу­дочной железы, 3) панкреатэктомию. Наиболее распространенной является операция дренирования сальниковой сумки. Ее применяют при деструктивных формах острого панкреатита, осложненных перитонитом. Основной целью операции является освобождение организма от токсических ве­ществ и активных элементов, находящихся в перитонеальном экссудате; обеспечение условий для адекватного оттока активно­го панкреатического сока, экссудата, отторжения некротических масс. В качестве доступа наиболее часто применяют срединную лапаротомию и подход к железе путем широкого рассечения желудочно-ободочной связки. После обнажения железы инфильтрируют окружающую клетчатку раствором новокаина с антибиотиком широкого спектра действия и ингибиторами протеаз. Секвестры и явно некротизированные участки поджелудочной железы необхо­димо удалить. Оставление их ведет впоследствии к аррозионным кровотечениям. После удаления некротизированной ткани, промы­вания брюшной полости раствором антисептика некоторые хирурги производят биологическую тампонаду сальниковой сумки большим сальником. Наиболее эффективно дренирование сальниковой сум­ки путем проведения дренажа кзади через контрапертуры в левой поясничной области. Используют двухпросветные дренажные труб­ки, позволяющие осуществлять впоследствии промывание образую щейся полости. При наличии сопутствующих заболеваний желчного пузыря (камни, воспаление) и изменений в желчевыводящих путях (холедохолитиаз, холангит, стриктуры) оперативное пособие по показаниям дополняется холецистостомией или холецистэктоми-ей с последующим дренированием гепатохоледоха Т-образным дре­нажем. Вопрос о целесообразности операции на желчном пузыре и протоках не только в случае выраженных патологических изме­нений (холецистит, холангит, камни в протоках, стриктуры), но и при гипертензии в желчевыводящих путях вследствие их сдавления отечной головкой поджелудочной железы или увеличенными лимфатическими узлами остается спорным. Резекция дистальных отделов поджелудочной железы является более радикальной опе­рацией. Однако при тяжелых деструктивных формах острого панк реатита она технически сложна и плохо переносится больными, поэтому показания к ней следует ставить очень осторожно. Прогноз заболевания в значительной степени определяется характером морфологических изменений в поджелудочной железе. Чем тяжелее деструктивные изменения в ткани железы, тем хуже прогноз. Для прогнозирования исходов заболевания в последние годы были предложены прогностические признаки, разработанные при ретроспективном анализе клинического течения острого панкре­атита у большой группы больных. К ним относятся: возраст больных старше 55 лет, лейкоцитоз (число лейкоцитов более 16*109/л), гипергликемия (содержание глюкозы более 2г/л), снижение гематокрита более чем на 10%, снижение кальция сыворотки ниже 4 мэкв/л, секвестрация жидкости более 6 л, дефицит оснований более 4 мэкв/л, снижение артериального давления ни же 60 мм рт. ст. Летальность в группе больных, имеющих менее трех названных выше признаков, составляет 1%, при 3 и более признаках 33%, при 7 и более признаках 100%. ХРОНИЧЕСКИЙ ПАНКРЕАТИТ Заболевание является последствием перенесенного острого панкреатита или с самого начала развивается постепенно, при­нимая хроническое течение. Этиология: причинами хронического панкреатита являются заболевания желудка, двенадцатиперстной кишки, печени, желчно­го пузыря и желчевыводящих путей, т. е. органов, имеющих тесные анатомические и функциональные связи с поджелудочной железой; алиментарные нарушения и изменения жирового обмена (погреш-носги в диете, алкоголизм); острые и хронические инфекции, инток­сикации, отравления; изменения в протоковой системе поджелудоч­ной железы (первичные опухоли, стриктуры, метаплазии эпителия выводных протоков); закрытые травмы поджелудочной железы. Патогенез: много общего хронический панкреатит имеет с патогенезом острого панкреатита. Рецидивы заболевания приводят к вовлечению в процесс все новых отделов поджелудочной железы, что со временем вызывает замещение функционирующей паренхимы рубцовой соединительной тканью, ведет к склеротическим измене­ниям в протоковой системе железы и в паравазальной клетчатке. Патологическая анатомия: в ткани поджелудочной железы происходит разрастание соединительной ткани, в резуль­тате чего развивается фиброз и склероз. Последний может быть как пери-, так и интралобулярным, сочетается с одновременной атрофией железистой ткани. В результате усиленного развития сое­динительной ткани железа уплотняется и нередко изменяется в объеме. Микроскопически одновременно с фиброзом ткани наблю­даются ее воспалительная инфильтрация, липоматоз, воспалитель­ные изменения в стенках протоков. Иногда обнаруживают множест­венные мелкие кисты, образовавшиеся вследствие облитерации просвета протоков, отложения солей кальция в ткани железы (кальцифицирующий панкреатит). Выделяют следующие клинико-анатомические формы хрониче­ского панкреатита: 1) хронический индуративный панкреатит, 2) дсевдотуморозный панкреатит, 3) псевдокистозный панкреатит (хронический панкреатит с исходом в кисту), 4) хронический калькулезный панкреатит (вирунголитиаз, кальцифицирующий пан­креатит) . Клиника и диагностика: основные симптомы боли, диспепсические расстройства, желтуха, похудание, болезненность в эпигастральной области и нередко увеличение поджелудочной же­лезы, выявляемое при пальпации. Боли могут быть острыми или тупыми и локализуются в эпи­гастральной области, правом и левом подреберьях; нередко носят опоясывающий характер, иррадиируют в спину, в межлопаточную область, правое подреберье. Боли могут быть постоянными или приступообразными. Приступы болей длятся от нескольких часов до 4--6 сут. Наиболее часто провоцируют погрешности в диете. Диспепсические расстройства -- тошнота, рвота, слюнотечение, неустойчивый стул (чередование запоров с поносами) -- бывают либо постоянно, либо только в период обострения. Желтуха, иктеричность кожи и склер отмечаются у половины больных. Они могут носить как ремиттирующий, так и постоянный характер. Выраженная желтуха у большинства больных сочетается с ахолией, является результатом отека головки поджелудочной железы, сдавления желчевыводящих протоков вследствие индуративного процесса в железе, рубцовых и воспалительных изменений в протоках и в сфинктере Одди, камней в ампуле большого дуоденального сосочка. Похудание иногда достигает резких степеней. Причинами ис­тощения являются: недостаточная выработка и поступление панкре­атических ферментов в двенадцатиперстную кишку, трудности в подборе диеты, боязнь больных принимать пищу из-за болей. У многих больных приступы болей возникают даже после приема небольшого количества жидкой пищи, не обладающей сокогонны-ми свойствами. При объективном исследовании в периоды обострении нередко обнаруживают симптомы, характерные для острого панкреатита. В межприступный период обычно отмечают умеренную болезнен­ность по ходу поджелудочной железы. У худых больных иногда можно пропальпировать увеличенную в объеме и плотную поджелу­дочную железу. Исследовать больного следует в положении лежа с подложенным под спину валиком в положении на правом боку с наклоном туловища кпереди на 45°, стоя с наклоном туловища вперед -- влево. При псевдотуморозных формах, протекающих с желтухой, иногда обнаруживают синдром Курвуазье, характери­зующийся триадой признаков: механической желтухой, увеличен­ным и безболезненным желчным, пузырем, ахолией. Диагностика хронического панкреатита проводится на ос­новании субъективных и объективных клинических симптомов за­болевания, данных лабораторных анализов и результатов специаль­ных методов исследования. При обострениях процесса в поджелу­дочной железе и затруднении оттока панкреатического сока в крови и моче нередко повышается содержание панкреатическнх фермен­тов -- диастазы, трипсина, липазы. В межприступный период оно бывает нормальным. Концентрация всех основных ферментов же лезы в дуоденальном содержимом, наоборот, бывает сниженной, отдельных больных они полностью отсутствуют. Копрологическое исследование показывает наличие большого количества непереваренных мышечных волокон (креаторея) и ка пель нейтрального жира (стеаторея). В связи с вовлечением в процесс островкового аппарата железы наблюдаются гипергликемия и изменения нормальной са харной кривой под влиянием двойной нагрузки сахаром. При обзорной рентгеноскопии брюшной полости иногда оп ределяются кальцинаты по ходу поджелудочной железы. При рент­генологическом исследовании двенадцатиперстной кишки в усло­виях ее гипотонии ("паралитическая" дуоденография) можно вы­явить косвенные симптомы хронического панкреатита: развернутую петлю ("подкову") двенадцатиперстной кишки, вдавление или дефект наполнения по внутреннему контуру ее нисходящей части, изменения рельефа складок слизистой оболочки в области располо­жения дуоденального сосочка и деформацию последнего. Ультразвуковое исследование и компьютерная томография позволяют при хроническом панкреатите обнаружить увеличение всей железы или только ее головки (псевдотуморозный панкре­атит), кистозные изменения в толще железы. В ря­де случаев выявляют плотные эхоструктуры, расположенные спра­ва и слева от позвоночника на уровне II--III поясничных позвон­ков, зависящие от наличия в просвете протока камней или кальци-натов в толще паренхимы железы. При радиоизотопном сканировании выявляют: обеднение сцинтиграфического рисунка вследствие диффузного склеротического процесса, дефекты накопления изотопа, что свидетельствует о кистозных их изменениях или об обызвествлении паренхимы подже­лудочной железы. Ретроградная панкреатография позволяет обнаружить харак­терные признаки хронического панкреатита: деформацию главного или добавочного протоков, сужение их просветов, дефекты на­полнения по ходу протока вследствие наличия камней. Ангиографическое исследование (целиако- и мезентерикография) на ранних стадиях хронического панкреатита показывает зоны гиперваскуляризации, а в поздних стадиях вследствие распространенного фиброза диффузное обеднение сосудистого ри­сунка, изменения его архитектоники, смещение или оттеснение со­судов при формирующихся кистах железы. Лечение: в межприступном периоде состоит из специальной диеты, исключающей жареную, острую, соленую, жирную пищу, сокогонные блюда. Вместе с тем диета должна быть высококало­рийной и содержать достаточное количество легкоусвояемых бел­ков. Суточный рацион должен составлять 150 г белка, 30--40 г жи­ра, 350--400 г углеводов. Целесообразно при нарушении питания дополнять энтеральное питание парентеральным, используя для этой цели растворы аминокислот, концентрированные растворы глюкозы. Для улучшения пи­щеварения рекомендуют больным прием препаратов, содержащих ферменты поджелудочной железы (панкреатин, фестал, панзинорм). Периодически проводить курс лечения спазмолитиками, ощелачивающими минеральными водами типа боржом. Каждое обострение хронического панкреатита следует рассмат­ривать как приступ острого панкреатита. Лечение в период обостре­нии следует проводить по тем же принципам, что и лечение острого панкреатита. Хронический панкреатит возникает чаще на фоне заболеваний соседних органов (хронический калькулезный холецистит, язвенная болезнь желудка или двенадцатиперстной кишки), поэтому хирур­гическое лечение этих заболеваний улучшает течение хронического панкреатита. При отсутствии патологии со стороны желчевыводя-щих путей, желудка и двенадцатиперстной кишки может возник­нуть вопрос о вмешательстве непосредственно на поджелудочной железе. Показаниями к операции в таком случае станут: наличие камней в протоках железы, рубцовые стриктуры протоков, тяжелые формы болевого панкреатита. Основная цель хирургического ле­чения -- создание условий для оптимального оттока панкреатиче­ского сока в желудочно-кишечный тракт. Во время операции необходима тщательная интраоперационная ревизия протоков поджелудочной железы, желчевыводящих путей и двенадцатиперстной кишки. С этой целью выполняют интраопе-рационную холеграфию, исследование желчного пузыря. Во время операции применяют ретроградную панкреатографию путем канюлирования протока через дуоденальный сосочек или пункционную -- путем пункции через ткани железы расширенных протоков дистальной ее части. При небольших по протяжению стриктурах конечной части панкреатического протока показана трансдуоденальная папиллосфинктеротомия с транспапиллярньш дренированием протока поджелудочной железы или вирсунгопластикой. В случае наличия протяженных стриктур панкреатического протока такая операция невыполнима, наиболее целесообразно наложение анастомоза меж­ду рассеченным в длину через толщу железы панкреатическим протоком и выключенной по Ру петлей тощей кишки. При сужении значительной части протока в области головки и тела железы целесообразно произвести резекцию дистальной части железы и вшить ее в тощую кишку, отключенную по Ру. Цель такой операции -- создать условия для оттока панкреати­ческого сока в ретроградном направлении. В тех случаях, когда функционирующая паренхима большей части железы в результате патологического процесса безвозвратно погибла, в протоковой системе имеются диффузные склеротические изменения, а основные симптомы хронического панкреатита резко выражены и не поддаются консервативным методам лечения, про­изводят резекцию поджелудочной железы (хвоста и тела, субто­тальную панкреатэктомию). КИСТЫ И СВИЩИ ПОДЖЕЛУДОЧНОЙ ЖЕЛЕЗЫ Кисты поджелудочной железы представляют собой ограничен­ные капсулой скопления жидкости в виде полостей, расположенных как в самой железе, так и в окружающих ее тканях. Заболевание встречается в различных возрастных группах, одинаково часто у мужчин и у женщин. Кисты поджелудочной железы -- собирательное понятие. Разли­чают следующие виды кист. I. Врожденные (дизонтогенетические) кисты, образующиеся в результате пороков развития ткани поджелудочной железы и ее протоковой системы. II. Приобретенные кисты поджелудочной железы: 1) ретенцион ные кисты. Развиваются в результате стриктуры выводных прото­ков железы, стойкой закупорки их просвета камнями, опухолями; 2) дегенерационные кисты. Образуются вследствие повреждения ткани железы при панкреонекрозе, травме, кровоизлияниях, опу­холевом процессе; 3) пролиферационные кисты -- полостные ново­образования, к которым относятся цистаденомы, цистаденокарциномы; 4) паразитарные кисты: эхинококк, цистицерк. Патологическая анатомия: в зависимости от причи­ны и механизмов образования кист, особенностей строения ее сте­нок следует также различать истинные и ложные кисты поджелу­дочной железы. К истинным кистам относят: врожденные дизонтогенетические кисты железы, приобретенные ретенционные кисты, цистаденомы и цистаденокарциномы. Отличительной особенностью истинной кисты является наличие эпителиальной выстилки на внутренней ее поверхности Истинные кисты составляют 20% кист железы. В отличие от ложных кист истинные кисты обычно больших раз­меров не достигают и нередко являются случайными находками во время операции. Ложная киста (псевдокиста, цистоид) наблюдается более часто (80% всех кист). Она образуется после острого деструктив ного панкреатита или травмы поджелудочной железы, которые сопровождались очаговым некрозом ткани, разрушением стенок протоков, выходом панкреатического сока и кровоизлияниями за пределы железы. Стенки ложной кисты представляют собой уплот­ненную брюшину и фиброзную ткань в отличие от истинной кисты изнутри не имеют эпителиальной выстилки, а представлены грану­ляционной тканью

Страницы: 1  - 2  - 3  - 4  - 5  - 6  - 7  - 8  - 9  - 10  - 11  - 12  - 13  - 14  - 15  - 16  -
17  - 18  - 19  - 20  - 21  - 22  - 23  - 24  - 25  - 26  - 27  - 28  - 29  - 30  - 31  - 32  - 33  -
34  - 35  - 36  - 37  - 38  - 39  - 40  - 41  - 42  - 43  - 44  - 45  - 46  - 47  - 48  - 49  - 50  -
51  - 52  - 53  - 54  - 55  - 56  - 57  - 58  - 59  - 60  - 61  - 62  - 63  - 64  - 65  - 66  - 67  -
68  - 69  - 70  - 71  - 72  - 73  - 74  - 75  - 76  - 77  - 78  - 79  - 80  - 81  - 82  - 83  - 84  -
85  - 86  -


Все книги на данном сайте, являются собственностью его уважаемых авторов и предназначены исключительно для ознакомительных целей. Просматривая или скачивая книгу, Вы обязуетесь в течении суток удалить ее. Если вы желаете чтоб произведение было удалено пишите админитратору