применением сложных инструментальных и лабораторных методов диагностики
врач чаще^всего приходит к заключению, что серьезных поражений нет, а
нередко у него возникает подозрение на аггравацию.

Этиология. По-видимому, фиброзиты - полиэтиоло-гичное заболевание.
Некоторые авторы большое внимание

                      --------------------------------

в развитии фиброзитов придают хроническому нервному напряжению. По нашим
данным, большинство больных до появления признаков заболевания длительное
время находились в стрессовом состоянии, что постепенно привело к нервному
истощению и развитию вегетативно-сосудистых

нарушений.

Данные литературы и наши наблюдения свидетельствуют о том, что, помимо
нервного напряжения, в развитии фиброзитов большое значение имеют такие
факторы, как физическое перенапряжение, хроническая интоксикация.
Заболевание наиболее часто возникает у детренированных лиц, которые
выполняют непосильную физическую работу. К этому могут присоединиться и
другие предрасполагающие факторы (охлаждение и т. д.). Нервный стресс
способствует развитию спазма сосудов мышц, а затем появлению болей.
Возникает цепь боль - спазм - боль.

В патогенезе заболевания могут играть роль нарушение триптофансеротониного
обмена в ЦНС. Больные жалуются на боли без указания их анатомической зоны.

Гистохимическое исследование биоптатов, взятых из болезненных мышц,
обнаруживает снижение уровня фосфатов. Характерным морфологическим
признаком фибро-зита считается выявление так называемых шероховатых красных
фибрилл, свойственных митохондриальным нарушениям.

Повторное нервное напряжение или воздействие других факторов усиливает этот
порочный круг, разорвать который становится все труднее.

В случае отсутствия врачебного наблюдения патологический процесс может
распространяться на другие участки спины, конечностей. Если в дебюте
заболевания боли обусловлены спастическим состоянием, возникающим в
результате поступающих нервных патологических импульсов или чрезмерного
напряжения, то в более поздней стадии процесса в мышцах и фасциях могут
возникать утолщение и уплотнение тканей, которые служат постоянным
источником патологических импульсов.

Клиника. Субъективные данные в основном характеризуются появлением
различной выраженности болей в определенной зоне, чаще всего в лопаточной,
трапециевидной мышцах, пояснично-крестцивой области, которые усиливаются в
состоянии покоя или при физической нагрузке, поднятии тяжести и др. Больные
отмечают также слабость, чувство стеснения, неудобства, повышенную
чувствительность к перемене погоды. У большинства из

                      --------------------------------

них быстро возникают общая утомляемость, раздражительность, нарушение сна.
Боли постоянные и мало изменяются в течение дня.

Во время обследования наблюдаются чрезмерная реакция и болевые гримасы.

При осмотре обычно не выявляется каких-либо отклонений от нормы.
Пальпаторно определяются болезненность в глубоких подкожных слоях и спазм
отдельных мышечных групп. Болезненность отмечается также в местах
прикрепления мышц к костным выступам. У части больных при пальпации можно
отметить небольшие утолщения, узелки плотной консистенции и болезненность.
Указанные узелки нередко легко перемещаются.

При биопсии мышц, но не узелков обнаруживаются жировые частицы по всем
волокнам мышц, а также очаги лимфоплазматической инфильтрации. Несколько
нарушается содержание ферментов в мышцах. В отдельных случаях
обнаруживаются антитела к мышечным антигенам.

Рентгенологически в отдельных случаях выявляются только узелковые
образования мышечных тканей.

Лечение. Показаны терапия нестероидными противовоспалительными препаратами
в высоких дозах в течение 1-2 мес, физиотерапевтические процедуры, массаж,
лечебная гимнастика; при поражении позвоночника используют вытяжение и
механотерапию.

Лабораторные исследования с применением биохимических, иммунологических
тестов не выявляют каких-либо отклонений.

Фиброзиты прежде всего необходимо отличать от ревматической миалгии.
Последней свойственны признаки воспаления (повышение температуры тела,
увеличение СОЭ и др.). Ревматическая миалгия встречается у лиц старшего
возраста. Гормональная терапия, как правило, эффективна.

При дифференциальной диагностике следует всегда иметь в виду начальную
стадию межпозвоночного остеохондроза и спондилоартрита. Для межпозвоночного
остеохондроза характерно поражение определенных сегментов.

Рентгенологически выявляется изменение межпозвонкового диска и тел
позвонков. При болезни Бехтерева всегда поражаются крестцово-подвздошные
суставы, отмечаются антиген HLA В-27 и другие лабораторные признаки
воспаления.

                      --------------------------------

Лечение. Выбор лечения требует от врача большого умения. Необходима
настойчивость со стороны врача и больного. Противовоспалительные средства
(салицилаты, пиразолоновые препараты) обычно мало снижают болевые ощущения.
Тем не менее при обострении заболевания салицилаты в больших дозах намного
улучшают состояние

больных.

В комплексное лечение следует широко включать физиотерапию:
ультрафиолетовое облучение, элекрофорез новокаина, магнито- и
озокеритотерапию, грязевые аппликации, радоновые и сероводородные ванны,
массаж, лечебную гимнастику. Рекомендуются также холодовое обертывание,
продолжительное мышечное вытяжение, которые способствуют регенерации
мышечных волокон и тормозят форсирование вторичных мышечных контрактур. В
тех случаях, когда фиброзит связан с поражением позвоночника, показаны
вытяжение, массаж, механотерапия.

При лечении больных с подобным синдромом следует применять индивидуальную
тактику, учитывая их эмоциональность и наличие у них функциональных нервных
нарушений.

Отсутствие четких клинических признаков болезни и субъективные симптомы
нередко вызывают у врача лишь сочувствие. Больные же в свою очередь
относятся к врачу с недоверием и не надеются получить эффективную помощь.
Все это затрудняет проведение лечебно-профилактических мероприятий. Следует
подробно рассказать больному о болезни и убедить его в возможности полного
излечения. Это, несомненно, облегчит задачу врача, так как при этом
синдроме очень важны активное участие больного, его положительные эмоции,
вера в полное выздоровление.

Глава 18 МИОЗИТЫ

                           ГРАНУЛЕМАТОЗНЫИ МИОЗИТ

Заболевание может быть самостоятельным или же проявлением другого
системного поражения: саркоидоза узелкового периартрита, гранулематоза
Вегенера.

Этиология и патогенез болезни не изучены, хотя имеющиеся факты
свидетельствуют о наличии иммунологи-

                      --------------------------------

ческих нарушений: у 25-40 % больных зафиксировано наличие иммунологических
циркулирующих комплексов, содержащих поверхностный антиген гепатита HBsAg
[Lukshin, Sargent, 1976].

Клиника. Гранулсматозный миозит имеет черты полимиозита и часто
сопровождается тяжелой миастенией. Важнейшие признаки болезни выявляются с
помощью биопсии мышц. При доброкачественных или злокачественных опухолях
вилочковой железы поражение мышц характеризуется образованием гигантских
клеток. Комплексное лечение назначают с учетом характера клинических
проявлений и течения основного заболевания. Терапия, включающая применение
иммунодепрессивных средств и кортикостероидов, дает положительные
результаты.

                         РЕВМАТИЧЕСКАЯ ПОЛИМИАЛГМЯ

Длительное время бытовавшее мнение о том, что ревматическая миалгия редко
встречается и протекает нетяжело, не привлекало к ней внимания
исследователей. По данным различных авторов, эта патология встречается так
же часто, как и подагра, - в среднем у 0,3 % больных с заболеваниями
суставов. Женщины страдают данным заболеванием в 2 раза чаше мужчин.
Заболевают главным образом лица старшего возраста. Началу болезни, как
правило, предшествует инфекция.

Этиология ревматической полимиалгии не выяснена. Многие авторы считают, что
в основе механизма развития процесса лежит поражение сосудов. Об этом
свидетельствует наличие у 50 % больных с полимиалгией также височного
артериита. Вместе с тем у половины больных височным артериитом
обнаруживаются признаки ревматической полимиалгии, особенно в дебюте
болезни. Существует мнение, что ревматическая миалгия и височный артериит
служат проявлениями одного процесса.

Клиника. Начало заболевания, как правило, острое. Больные отмечают боли в
области воротниковой зоны, плечевого пояса, которые распространяются до
локтевого сустава. Поражение мышц спины начинается сверху и постепенно
распространяется до бедер и голеней. Характерно симметричное поражение зон.
Боли значительно усиливаются преимущественно ночью и утром. В утренние часы
скованность особенно продолжительна (1-1.5 ч).

При пальпации определяются болезненность мыщщ

                      --------------------------------

прежде всего спины, плечевого пояса, болевое ограничение движений в
суставах. Иногда можно отметить небольшие воспалительные признаки в
суставах, повышение температуры тела. Наступает общая слабость похУДани^
потеря трудоспособности, депрессия. У 15- 50% больных

наблюдается синовит:

Гистологически в биоптатах мышц изменении не выявляется

Рентгенологически изменений суставов не обнаруживается.

При общем анализе крови обнаруживаются значительное повышение СОЭ, иногда
анемия, при биохимических анализах-диспротеинемия с увеличением содержания
a2-и у-глобулинов, а в более позднем периоде и гама-глобулинов. Проба на
СРБ положительная.

Диагноз устанавливают, учитывая клинические симптомы: начало с поражения
мышц спины и плечевого пояса, прогрессирующее течение, повышение
температуры тела, похудание, увеличение СОЭ и содержания ci2- и -у-глобу
линов, положительную пробу на СРБ.

Дифференциальную диагностику прежде всего следует проводить с полимиозитом,
который в большинстве случаев характеризуется поражением всех мышц, а не
только плечевого пояса и ягодичной области. При полимиозите наблюдаются
выраженная мышечная атрофия, гистологические изменения в биоптатах мышц.

Лечение. Известные антиревматические лекарственные средства, такие как
аспирин и другие противовоспалительные препараты, соли золота и ряд других,
неэффективны. Хороший результат дают кортикостероиды, хотя полностью они
также не снимают симптоматику и большинство больных продолжают болеть 1-3
года. Рекомендуются большие дозы гормонов (преднизолон по 50 мг в сутки).
По мере улучшения состояния дозу уменьшают.

                            ЛЕКАРСТВЕННЫЙ МИОЗИТ

В течение последнего десятилетия, вероятно, вследствие длительного
бесконтрольного широкого применения химиопрепаратов, а также под влиянием
других факторов (нарушение иммунологической реактивности организма и др.)
наблюдается тенденция к увеличению числа случаев лекарственного миозита.
Наряду с этим в развитии патологического процесса имеют значение
наследственные особенности организма и характер антигенного профиля

                      --------------------------------

гистосовместимости. У больных, страдающих лекарственным миозитом, часто
обнаруживается гаплотип A3BeDR4.

Клиника. Лекарственный миозит проявляется мышечными болями и слабостью,
быстрой утомляемостью, зудом. Один из постоянных клинических признаков -
синдром Рейно. Заболевание может протекать остро или хронически с периодами
обострения. Лабораторные исследования крови выявляют различные отклонения.
СОЭ нередко может повышаться до 80 мм/ч. Иммунологиче-ские исследования
крови обнаруживают антинуклеарные антитела, LE-клетки, положительные
реакции связывания комплемента и др.

Лечение больных лекарственным миозитом представляет большие трудности.
Учитывая характер механизма развития болезни, прежде всего применяют
кортикосте-роиды. В отдельных случаях с успехом используют комплекс,
включающий кортикостероиды и цитостатики.

                          МИОЗИТ ПРИ ТОКСОПЛАЗМОЗЕ

Токсоплазмоз - инфекционное заболевание, возникающее вследствие внедрения в
организм токсоплазм, источником которых могут быть домашние животные, дикие
млекопитающие и птицы.

Как показали данные эпидемиологического обследования населения в различных
странах, инфицированность токсоплазмозом выявляется у 6-90 % лиц, причем в
южных районах, особенно в сельской местности, инфицированность более
высока-

Клиника. Течение болезни зависит от вирулентности возбудителя и
индивидуальности иммунологической реактивности организма, В большинстве
случаев инфекция может иметь место в отсутствие клинических признаков
проявления. Вместе с тем в отдельных случаях наблюдается тяжелое,
септическое течение с летальным исходом. У 97 % больных отмечается
латентная форма болезни, которая свидетельствует о гиперсенсибилизации
замедленного типа к токсоплазмам и возникновении ан тител.

Начало заболевания постепенное: появляются общая слабость, адинамия,
нарушение сна, снижение аппетита, головная боль, повышение температуры
тела, боли в мышцах и суставах.

При обследовании больного можно обнаружить увеличение лимфатических узлов,
печени и селезенки. Лим-

                      --------------------------------

фатические узлы плотные, болезненные или безболезненные.

Поражение мезентериальных лимфатических узлов

может служить причиной болезней органов брюшной

полости.

У большинства больных токсоплазмозом возникают боли в мышцах бедра, голени
и спины. Боли и ригидность мышц усиливаются после физической нагрузки, при
перемене погоды. При осмотре больного выявляются болезненность мышц,
различных размеров единичные или множественные внутримышечные узлы. В
зависимости от течения заболевания мышечные узлы постепенно подвергаются
обратному развитию или же приобретают плотную консистенцию и
кальцифицируются. По данным некоторых авторов, у 64,9 % больных
токсоплазмозом выявляются клинические признаки миозита [Казанцев А. П,
1985].

Электромиографически обнаруживается снижение биоэлектрической активности
мышц. У некоторых больных миозит может быть распространенным.
Рентгенологическое исследование скелета больного часто выявляет плотные
мышечные узелки различных размеров.

Течение токсоплазмозного миозита часто рециднви-рующее.

При хронической форме токсоплазмоза в 40-44 % случаев в процесс вовлекаются
и суставы [Казанцев А. П., 1985]. Поражаются преимущественно крупные
суставы нижних конечностей: тазобедренные, коленные, голеностопные. В
отдельных случаях артралгия носит генера-лизованный характер. Признаки
воспаления в суставах наблюдаются редко [Аверина Н. И-, 1970].

Хронический токсоплазмоз сопровождается поражением сердечно-сосудистой
системы (миокардит, васкулит, геморрагический синдром). Изменения
выявляются также в нервной системе, органах дыхания, пищеварения и др.

Диагноз устанавливают на основании наличия в анамнезе признаков
интоксикации, увеличения лимфатических узлов, печени, селезенки, наличия
плотных внутримышечных узелков и положительной реакции с токсо-плазмами.

При дифференциальной диагностике токсоплазмоза следует прежде всего иметь в
виду ревматизм, который в отличие от токсоплазмоза поражает не только
миокард, но также перикард и эндокард, способствуя формированию

                      --------------------------------

пороков сердца. При ревматизме проба на СРБ положительная, титр АСЛ-0
повышен.

Лечение. Для подавления инфекционного процесса применяют различные
лекарственные средства, в том числе антибиотики и сульфаниламиды. При
лечении хронических форм токсоплазмоза широко используется делагил,
хлоридин, триметоприм, аминохинол, метронидазол (три-хопол) и др. Указанные
лекарственные средства целесообразно назначать в сочетании с
сульфадимезином или кортикостероидами. Дозы и длительность лечения как
этиотропными препаратами, так и кортикостероидами определяют в зависимости
от характера течения процесса и индивидуальной переносимости организма. В
отдельных случаях с целью десенсибилизирующей терапии используют
токсоплазмин.

                      --------------------------------

                                 ЗАКЛЮЧЕНИЕ

В течение последних 20 лет учеными Института ревматологии АМН СССР, его
филиалом в Волгограде, а также другими ревма-тологическими центрами
проводилась большая научная работа, способствующая улучшению ранней
диагностики и лечения многих заболеваний суставов,

Вместе с тем существует еще ряд сложных и неизученных аспектов
теоретической и практической артрологии. К ним относятся вопросы этиологии
и патогенеза псориатического артрита, имеющего клинические признаки,
напоминающие ревматоидный артрит и болезнь Бехтерева. Мало изучены
различные артриты, связанные со стрептококковой, кишечной и другими
инфекциями. Это относится и к артритам, вызванным нарушениями обмена
веществ в организме, эндокринными изменениями и др.

Не установлена взаимосвязь многих поражений суставов с латоло-гиуй других
органов и систем. Ниже приводится таблица, хорошо демонстрирующая связь
ряда болезней суставов и позвоночника с нарушениями других систем (табл.
14).

 Таблица 14. Некоторые заболевания органов и систем. приводящие к развитию
                        вторичных болезней суставов

--- Table start-------------------------------------------------------------
Заболевания

Функциональное нарушение центральной нервной системы и стрессовые ситуации
|

Артрозы

Психогенный "ревматизм" |

Артриты

Псориаз, псориатиче-ский артрит |
----------------------------------------------------------------------------

Нарушение функции гипофиза |

Лкромегалический артроз |

- |
----------------------------------------------------------------------------

Травма шейного отдела позвоночника |

Альгодистрофия верхних конечностей |

ПлечелопаточныЙ

периартрит |
----------------------------------------------------------------------------

Нарушение функции па-ращитовидных желез |

Болезнь Реклингхау-зена |

- |
----------------------------------------------------------------------------

Стрептококковая инфекция верхних дыхательных путей |

  |

Ревматизм, инфекци-онно-аллергически и артрит |
----------------------------------------------------------------------------

Гепатит |

  |

Артрит |
----------------------------------------------------------------------------

Сахарный диабет |

  |

" |
----------------------------------------------------------------------------

Хронический энтерит |

  |

!!Х |
----------------------------------------------------------------------------

Хронический колит, язвенный колит |

  |

Спондилоартрит, артрит нижних конечностей |
--- Table end---------------------------------------------------------------

                      --------------------------------

--- Table start-------------------------------------------------------------
Заболевания |

Артрозы |

Артриты |
----------------------------------------------------------------------------

Уретрит, простатит |

  |

Артрит нижних конечностей, спонди-лоартрит |
----------------------------------------------------------------------------

Поражение мышечно-связочного аппарата |

Артроз |

- |
----------------------------------------------------------------------------

Венозная недостаточность нижних конечностей |

Артроз коленного сустава |

  |
----------------------------------------------------------------------------

Нарушение липидного обмена |

Артроз |

- |
----------------------------------------------------------------------------

Нарушение пуринового обмена |

" |

Артрит |
----------------------------------------------------------------------------

Болезни крови |

  |

" |
----------------------------------------------------------------------------

Нарушение пигментного обмена (гемогентизи-новой кислоты) |

  |