кортико-стероидов). При
противопоказаниях к назначению пира-золоновых лекарственных средств следует
применять индометацин по 0,025 г 3 раза в сутки или вольтарен по 25 мг 3
раза в сутки в течение 2-3 нед. При выраженном экссудативном процессе
возможно внутрисуставное введение гидрокортизона в дозе 25-50 мг в
зависимости от величины сустава (1-3 раза). Внутрисуставное введение
кортикостероидов может за короткий срок полностью устранить воспалительные
признаки.

После снижения остроты артрита можно назначать физиотерапевтические
процедуры: ультрафиолетовое облучение, фонофорез гидрокортизона.

Санаторно-курортное лечение рекомендуется спустя 4-6 мес после исчезновения
артрита. Больные ревматическим артритом подлежат диспансерному наблюдению с
целью предупреждения рецидива артрита и поражения сердца.

                       Глава 4 ПСОРИАТИЧЕСЙИЙ АРТРИТ

Сведения о поражении суставов при псориазе имеются давно [Полотебнов А. Г.,
1887; Alibert, 1822], однако механизм развития патологического процесса в
суставах остается невыясненным-

Заболевание характеризуется хроническим, прогресси-

                      --------------------------------

рующим течением, поражением, кроме суставов, кожных покровов, ногтей, реже
внутренних органов. Наиболее часто оно возникает у лиц молодого и среднего
возраста, физически крепких, подвергавшихся нервным перенапряжениям,
сильным потрясениям,

Этиология и патогенез. Многие ученые склонны считать, что псориаз имеет
вирусное происхождение, так как в сыворотке крови и в пораженной коже
обнаруживаются свойственные вирусным заболеваниям иммунологиче-ские реакции
комплемента, антитела, и антигенных комплексов. Сравнительно частое
выявление псориатического процесса в семьях, наличие в крови HL А В-27 у
больных и их родственников указывают на возможную роль наследственного
фактора в развитии заболевания.

Патологическая анатомия. При гистологическом изучении биоптатов
синовиальной оболочки пораженных коленных суставов при псориазе выявляются
мало выраженная клеточная инфильтрация (в основном за счет лимфоцитов),
клеточная пролиферация и тенденция к быстрому развитию фиброза, утолщение
стенок малых и средних артерий с уменьшением их просветов-

В остром периоде заболевания при наличии изменений, сходных с таковыми при
ревматоидном синовите, отмечаются своеобразные нарушения
микроциркуляторного русла: высокая гиперваскуляризация, явления стаза,
кровоизлияния, усиленное пластовидное слущивание покровных синовиальных
клеток.

Электронно-микроскопически в синовиальной оболочке обнаруживается
уменьшение способности клеток А к фагоцитозу фибрина. Клетки В содержат
дегенеративные вакуоли, их секреторная активность снижена. В синовиальной
жидкости содержится значительно больше фиб-рилл и уменьшается количество
капилляров, что свидетельствует о преобладании фибробластических процессов
над экссудативными.

Выраженная клеточная пролиферация наблюдается на больших участках
поверхностного слоя вблизи надкостницы. Видна также полоса шириной 0,1 мм,
расположенная в глубине слоя и состоящая из плотного слоя остеобластов. За
этим слоем следуют еще 3-6 слоев фибробластов, а между клетками наблюдаются
радикально расположенные волокна. Разрастания соединительной ткани могут
привести к развитию узурации костной поверхности. Появляются новые зоны
хряща, постепенно ^переходящие в метапластичсскую кость, окруженные
хонд-робластами и остеобластами с промежуточными волокнами. При
гистологическом исследонании пораженных участков кожи обнаруживаются
паракератоз н акгжтии внутриклеточный отек базального и шиловидного слоя,
микроабсцессы в роговом слое, участки лимфоцитарной инфильтрации.

Таким образом, морфологическая картина псориатического артрита
характеризуется преобладанием пролиферативного компонента воспаления над
экссудативным, ранним развитием фиброзных изменений, деструкцией суставных
поверхностей, остеолизом, возникающим вследствие пролиферации надкостницы и
разрушения кортикальной части, неровностью контуров трубчатых костей в
результате усиленной деятельности остеобластов

                      --------------------------------

Клиника. Симптоматика болезни разнообразна и зависит от формы проявления,
степени выраженности вое палительных процессов и характера течения.

Главный диагностический признак псориаза - наличие кожной псориатической
бляшки. В связи с этим считаем крайне важным прежде всего представить
краткое описание кожного поражения, характер и те-

г чение которого имеют важное значение при диагностике

; псориатического артрита.

j Кожный процесс проявляется в виде папулезной сыпи.

\ Папула имеет круглую форму, розовый цвет, покрыта серебристо-белыми
чешуйками, при соскабливании которых обнаруживаются так называемые
стеариновые пятна. При шелушении чешуек или их соскабливании становится
видна гладкая, прозрачная пленка, травматизация которой сопровождается
точечным кровотечением (симптом кровяной росы, впервые описанный А. Г.
Полотебно-вым). Кожная сыпь наиболее часто локализуется в области
волосистой части головы разгибательной поверхности локтевых и коленных
суставов, а также в подмышечных и паховых областях (рис. 14).

У части больных развивается пустулезная (гнойная) форма; происходит
наслоение пустул на папулезное поражение. Пустулезное поражение только
ладоней и подошв (псориаз Барбера) встречается редко, однако это следует
иметь в виду при дифференциальной диагностике заболевания. Тяжелое
поражение суставов и позвоночника встречается при пустулезной форме, реже
при псориатической эритродермии,

Поражение ногтей наблюдается у 80 % больных псориатическим артритом и
только у 20 % больных без артрита. Особенно важно учитывать поражение
ногтей в тех случаях, когда наблюдается неопределенный моноартрит и
отсутствует кожное поражение.

Поражение слизистых оболочек при псориазе очень тягостно для больного.
Наиболее часто поражаются губы, язык, твердое небо, конъюнктива глаза,
мочевой пузырь, уретра.

Поражение суставов возникает в различное время от начала кожных проявлений
и у большинства больных не совпадает с кожным поражением. По данным U. В.
Бадокина (1974), у '/, больных поражению кожи предшествует развитие
артрита. Другие же авторы указывают на более частое появление кожного
поражения <У /з- /з больных) задолго до артрита. V. Cliabut

                      --------------------------------

(1972) сообщает, что у 75 % больных хроническое воспаление суставов
развивается после кожного поражения, у 15 % наблюдаются одновременно артрит
и псориати-ческие бляшки кожных покровов и только у 10% артрит предшествует
кожному поражению.

Дебют заболевания в большинстве случаев проходит незаметно- Продолжительное
время больные отмечают только артралгии преимущественно при ходьбе, после
физической нагрузки. В первое время боли в суставах возникают периодически,
а затем становятся постоянными.

У некоторых больных боли в суставах продолжительное время могут быть
единственным симптомом в отсутствие лабораторных признаков активности
болезни. В таких случаях, если больной старше 30 лет, то обычно
диагностируют остеоартроз, спондилез. Следует отметить, что при псориазе
частота поражения суставов верхних и нижних конечностей одинакова.
Воспалительный процесс может затихать в одном месте и в то же время
возникать в другом.

Отличительная особенность псориатического артрита - поражение дистальных
межфаланговых суставов. Нередко в отсутствие клинических признаков
воспаления межфаланговых суставов наблюдается гиперемия кончиков пальцев
рук и стоп, а в дальнейшем развиваются дистрофические изменения ногтевых
фаланг (рис. 15). Хотя поражение дистальных суставов нс всегда выражено,
оно отличается стойкостью и выраженными болями, возникающими, кроме
суставов, в околосуставных мягких тканях. Пальцы имеют розоватый блестящий
цвет, кожа над ними натянута и гладкая, напоминающая склеродермию.
Поражение локтевых, голеностопных и коленных суставов часто носит
рецидивирующий характер, продолжительностью от 2-3 мес до 1 года.

Для псориатического артрита характерны стойкий воспалительный процесс и
поражение всех элементов сустава: синовиальной оболочки, эпифизов, хряща, а
также периартикулярных тканей.

Острое воспаление суставов встречается примерно у /з больных. Наблюдаются
повышение температуры, изменение цвета кожных покровов. В отличие от
ревмато-идного артрита цвет кожи приобретает несколько иной оттенок, чаще
багровый или даже синюшный, что, вероятно. связано не столько с выраженной
гиперемией, сколько с застойными явлениями. Подкожные узелки

                      --------------------------------

около суставов не определяются. У ' /?, больных наблюдается подострое
воспаление суставов, которое чаще всего появляется в суставах кистей и
стоп. Хронический псориатический артрит встречается примерно у '/з больных
и протекает чаще всего с выраженными пролифера-тивными изменениями.

В детском возрасте моноартрит отмечается у 30 % больных, наиболее часто
поражаются 1-3 сустава. Течение псориатического артрита у детей более
благоприятное, чем у взрослых, хотя у\отдельных больных может наблюдаться
быстрое прогрессирующее течение с вовлечением внутренних органов в
патологический процесс.

Следует особо остановиться на тяжелом поражении суставов, или на так
называемой злокачественной форме псориатического артрита, которая чаще
наблюдается у лиц молодого возраста, крепкого телосложения. В этих случаях
заболевание обычно начинается с остро выраженных кожных поражений,
полиартрита, гектической температуры. Вскоре в патологический процесс
вовлекаются внутренние органы, быстро наступает похудание. В отдельных
случаях раннее развитие амилоидоза приводит к летальному исходу. Характерно
развитие подвывихов вследствие остеолитического процесса и поражения
мышечно-связочного аппарата. Часто наблюдаются ладонная и подошвенная
кератодермия, баланит, очень схожий с таковым при болезни Рейтера и
свидетельствующий о выраженной активности процесса.

Относительно часто у больных псориазом наблюдается болезненность, а у
некоторых из них фиброзные и костные изменения в области пяточных костей.
Воспаление суставов позвоночника возникает довольно часто, но обычно
становится распространенным при большой давности заболевания (более 10 лет)
[Башлыкова Т, М. 1976]. Поскольку для псориаза характерно поражение
фиброзного кольца межпозвоночных дисков с образованием вначале остеофитов,
а позже и синдесмофитов, изменения часто приписываются спондилезу. При
псориазе сравнительно часто поражаются крестцово-подвздош-ные.
грудинореберные и грудиноключичные сочленения, при этом сакроилеит может
предшествовать развитию как кожного поражения, так и периферического
артрита.

Наши наблюдения и данные литературы показывают что поражение позвоночника
при псориазе развивается медленно. Боли обычно мало выражены, позже
появляются деформации и ограничение подвижности Клиничес-

                      --------------------------------

кая симптоматика псориатического спондилоартрита не отличается от таковой
при болезни Бехтерева. Одинаково часто поражаются вес отделы позвоночника,
возникает ограничение подвижности, нарушение осанки, сколиоз, кифосколиоз,
сглаженность поясничного лордоза, увеличивается лордоз шейного отдела и т.
д. В отсутствие кожных поражений и характерного артрита дистальных фаланг
нередко ошибочно диагностируют болезнь Бехтерева.

Рентгенологическое исследование. Рентгенологическая картина поражения
суставов и nos воночника при псориазе имеет ряд особенностей, которые не
всегда коррелируют с клинической симтоматикой поражения и давностью
болеани.

На рентгенограммах кистей и стоп обнаруживаются субхондральный остеопороз,
умеренный или выраженный склероз, субхондральные кисты различных размеров.
Узурация суставных поверхностей, возникающая вследствие прорыва указанных
костных кист, и последующее развитие склеротического процесса наблюдаются в
более поздней стадии процесса. Хотя при псориазе выражен пролиферативный
процесс, анкилозирование сустава происходит медленно, что, вероятно,
связано с медленным развитием деструктивных изменений в хрящевой ткани.

У отдельных больных обнаруживаются неровность, зазубренность кортикальной
части эпифиза плюсневых костей. При тяжелой, генералиэованной форме
заболевания может иметь место остеолиз эпифизов плюсневых костей (рис. 16).

Рентгенография крестцово-подвздошных суставов выявляет некоторые
отличительные черты: мало выраженный остеопороз в виде отдельных очагов,
сочетание участков остеосклероза и остеопороза, обусловливающее неровность
контуров суставных поверхностей, преобладание склеротических изменений. У
половины больных продолжительное время сохранялись признаки одностороннего
сакроилеита. Обнаружение рентгенологических изменений в
крестцово-подвздошных суставах у '/а больных, находившихся под нашим
наблюдением, можно было классифицировать как I-II стадию сакроилеита.

У '/з больных выявлены рентгенологические признаки двустороннего
сакроилеита III-IV стадии (рис. 17). У части больных клинические признаки
поражения крестцово-подвздошных сочленений отсутствовали-

                      --------------------------------

[Image: Чепой8.jpg]

 Рис, 16. Рентгенограмма суставов стоп при псориатическом артрите. Остеолиз
                   головок II!-V плюсневых костей слева.

[Image: Чепой9.jpg]

Рис. 17. Рентгенограмма костей таза больного псориатическим спонди-

лоартритом. Признаки двустороннего сакроилеита: слева - II-III стадии,
справа -

III-IV стадии.

                      --------------------------------

[Image: Чепой10.jpg]

       Рис. 1Н. Рентгенограмма грудного отдела позвоночника больного
   псориатическим спондилоартритом, Дефект костной ткани тел Tli^,-Tl'^n

Некоторые авторы считают, что рентгенологическая картина поражения
позвоночника при псориазе отличается от таковой при других видах
спондилопатий (болезнь Бехтерева, анкилозирующий гиперостоз и др.).
Паравертебральное окостенение относительно гибкое, не связано полностью
с-позвонком, образующее мостик над межпозвоночным пространством [Bosmansky
К. et al., 1969].

Мы наблюдали очаги склероза в межпозвоночных дисках, изменение формы тел
позвонков и межпозвоночных дисков, деструкцию костной ткани в
передневерх-них и передненижних углах тел позвонков. Отмечались также
изменение высоты межпозвоночного диска, краевые остеофиты, склеротические
изменения покровных пластинок (рис. 18). На рентгенограмме поясничного
отдела обнаружены массивные остеофиты или синдесмо-фиты, расположенные на
определенном расстоянии от межпозвоночных дисков, чаще с одной стороны.
Создается впечатление, что при этом тела позвонков и межпозвоночные диски
не затронуты (рис. 19).

Таким образом, при рентгенографии позвоночника и суставов у больных
псориазом выявляются грубые изменения, возникающие в результате поражения
костной ткани и связочного аппарата. При этом в меньшей

степени поряжяютгя xpHinpRt.ie "брячпаания.

                      --------------------------------

[Image: Чепой11.jpg]

Prt[AMP]brvbar; 19. Рентгенограмма поясничного отдела позвоночника больног.

- "сориатическим спондилоартритом.

           Грубые, массивные истеофиты и единичные синдесмофиты.

Следует подчеркнуть, что на основании локализации и выраженности тех или
иных рентгенологических признаков трудно подтвердить или исключить наличие
псориаза.

Радионуклидное исследование. Поскольку при псориазе часто имеется скрытый
артрит или спондилоартрит, гаммасцинтиграфия с ""Те оказывает большую
помощь при диагностике заболевания в разные сроки. У наших больных особенно
высокая концентрация препарата отмечалась в дистальных фалангах,
голеностопных суставах, крестцово-подвздошных сочленениях и поясничном
отделе позвоночника. В области грудиноключичных, крестцово-подвздошных
суставов накопление радиоиндикатора происходило неравномерно, а в
позвоночнике часто обнаруживалось повышение концентрации радиоиндикатора
только с одной стороны. У отдельных больных локализация этих изменений сов-

                      --------------------------------

падала с рентгенологической топографией поражения no'-i воночника (рис.
20).

В отличие от рентгенографии при сцинтиграфии выявлены обширные очаги
воспаления не только в самом суставе, но и вдали от него. Поверхность
костной ткани четко не различалась. Края были изъеденными, неровными.
Поражение крестцово-подвздошных суставов установлено на большом протяжении
шириной 6-7 см. Помимо поражения указанных суставов, наблюдались очаги
воспаления в середине крестца и в области поясничных позвонков.
Радионуклидные частицы скапливались также. R местах прикрепления сухожилий.

                      --------------------------------

Поражение позвоночника в отличие от болезни Бехтерева на сцинтиграмме
выявлялось главным образом в боковых частях, контуры позвонков были
нечеткими,

трудно различимыми.

Тепловидение, У многих больных псориазом воспалительный процесс протекает
вяло со слабыми признаками воспаления. Количество экссудата в полости
суставов не увеличивается. Определенную практическую ценность приобретает
изучение термогенной активности с помощью тепловизора. Особенно важно
применение этого метода в случаях отсутствия кожных проявлений (рис. 21).
Тепловидение позволяет выявить признаки воспаления на ранней стадии
псориатичсского поражения суставов и позвоночника, проводить
дифференциальную диагностику этого заболевания в ранней стадии болезни.
Метод приобретает особенно большую ценность при стертой или скрытой форме
поражения малоподвижных суставов. Они малодоступны клиническому
исследованию, при рентгенографии, как правило, изменения выявляются только
в поздней стадии процесса.

Лабораторные исследования. Общие биохимические и иммунологические
исследования не позволили выявить какие-либо характерные изменения для
данного заболевания. Повышение СОЭ в основном отражает степень выраженности
воспалительного процесса. Изредка можно наблюдать слабо выраженную анемию,
слабый лейкоцитоз и эозинофилию. Как показали наши наблюдения, гипохромная
анемия возникает при тяжелых формах поражения, высокой активности процесса.

Биохимические исследования обнаруживают отклонения, характеризующие
выраженность воспалительного процесса в суставах: увеличение содержания
фибриногена, серомукоида, наличие СРБ в сыворотке крови. Повышается
активность некоторых лизосомальных ферментов: кислой фосфатаэы, кислой и
нейтральной протеи-пазы, гиалуронидазы и др.

Иммунология псориатической болезни не изучена. Многими авторами установлено
наличие антигена HLA в сыворотке крови у /з-'/з больных псориазом.
Указанный антиген чаще появляется в крови в тех случаях. когда поражены
суставы и позвоночник. В связи с этим можно полагать, что данный антиген
указывает в основном на суставную патологию и не отражает патогенез
заболевания, а является, возможно, лишь следствием патологического
процесса. У 2/^ больных обнаруживаются

                      --------------------------------

иммуноглобулины. У 90 % больных, страдающих псори-атическим артритом,
найден комплемент [Oriente P. et а!.. 1983].

Морфологическое исследование. В дебюте болезни в биоптатах синовиальной
оболочки обнаруживают очаги мукоидного набухания, васкулит, кровоизлияния,
фиброзные изменения. Затем усиливаются фиброзные наложения, появляются
дистрофические и" некротические изменения синовиоцитов.

При хроническом течении процесса наблюдается про-лиферативно-воспалительная
реакция с незначительной ворсинчатой гиперплазией синовиальной оболочки,
кольцевидным склерозом стенок сосудов, скудной перевас-кулярной
инфильтрацией плазмоцитами и лимфоцитами. В суставном хряще резко
уменьшается количество глико-заминогликанов и хондроцитов в поверхностном и
среднем слоях.

Ди