енно к медицинским, биологическим проблемам, а не к каким-то другим? Потому, что среди всех проблем, волнующих людей, на одном из первых мест стоят здоровье, болезни, рождения и смерти. А потому и проблемы, которыми занимается биомедицинская этика - самые человеческие, гуманистические, самые практические, самые насущные. Далее, эти проблемы - самые массовые. Они касаются не каких-то отдельных групп людей, профессий, национальностей, классов, партий,  народов, стран и т.п., а всех людей без исключения, всех возрастов, профессий, рас, классов, народов во все времена - в прошлом, настоящем и будущем. Медицинские проблемы имеют самый массовый характер потому, что ни один человек не минует их, что они - вечные, общечеловеческие проблемы. Но в то же время - они и самые личностные, индивидуальные, интимные, касаются каждого человека лично и непосредственно. Кроме того, и это очень важно, эти проблемы - самые трагедийные, самые драматические, в них возникают самые острые ситуации - болезни, потери близких, страдания, смерти. И каждый может столкнуться с ними в любую минуту и оказаться, когда они встанут перед ними, неподготовленным к ним - неподготовленным духовно, психологически, нравственно. Именно в силу всего этого данные проблемы не могли не стать и самыми актуальными для прикладной этики в целом и биоэтики в частности. Потому что этика именно здесь должна и может помочь каждому человеку их решать, подсказать ему правильный выход, дать духовную опору. А для этого и самой этике понадобилось развернуть весь свой теоретический и нормативно-нравственный потенциал, доказать свою нужность людям, свою практическую пригодность. Таковы те причины, по которым этика обратилась сегодня именно к медицинским проблемам: здоровья, страдания, болезни, жизни, смерти.
Медицинская этика как одна из наиболее развитых разновидностей прикладной этики на протяжение тысячелетий стремилась регулировать сложные взаимоотношения, возникающие между врачами (и медицинским персоналом) и больными, испытывающими страдания, нуждающимися в особой заботе и внимании, и, часто, не только в лечении болезни, но и спасении жизни. Большинство врачей всегда были склонны придерживаться принципов медицинской этики хотя бы потому, что по окончании учебы принимали клятву Гиппократа. Однако традиционно во всех кодексах врач обычно всегда рассматривался как главное лицо при принятии решений о том, что нужно пациенту для его же блага, о продолжении и прекращении лечения, о стратегии лечения, о возможности медицинских экспериментов на больных людях, о хирургических вмешательствах, о распределении медицинских ресурсов и т.д. В этих кодексах предъявлялись строгие требования к врачам придерживаться таких принципов, как забота о благе пациентов или принципа "не навреди", но в них врач всегда рассматривался как главная фигура. Это и понятно. Взаимоотношения врача и пациента изначально не равны. И не только потому, что врач здоров, а пациент болен. Превосходство врача основано еще и на том, что пациент, желая лечения и выздоровления, незнаком ни с характером болезни, ни с состоянием своего собственного организма, ни с предсказанием исхода болезни. Тогда как врач, по крайней мере по сравнению с пациентом, владеет профессиональными знаниями и практическими навыками. В сфере здоровья и биологических характеристик люди никогда не бывают равны друг другу, а врач и больной как бы принципиально отличны друг от друга. Более того, между ними существуют отношения односторонней зависимости. Это - та модель отношений, которую один из известных представителей американской биоэтики, врач по специальности Р.Вич назвал моделью "сакральных" отношений, когда врач по отношению к больному выступает не только как отец, но и как "царь и бог", ибо в его руках - жизнь, здоровье, свобода, полноценность, счастье человека. В ней отражались традиционные представления о патернализме, поскольку меньше всего говорилось о "правах пациентов". Именно в этом направлении и происходило изменение и дополнение медицинских кодексов, их постепенное восполнение в виде биоэтики. Принципы биоэтики (или биомедицинской этики) исходят из нового ракурса - представления о правах человека в сфере охраны его же собственного здоровья.
Если содержание профессиональной медицинской этики (или биомедицинской, поскольку их кодексы охватывают не только непосредственно лечащих врачей и персонал, но и биологов-исследователей, причастных к процессу непосредственного лечения) определяется такими широкоизвестными принципами, как "приносить пользу", "не наносить вреда", "исполнять обещания", "строго выполнять предписания", "вызывать доверие пациента врачу" - т.е. направлено на регуляцию деятельности врача, и потому часто называется "медицинской деонтологией", т.е. установлением долга и обязанностей врача, то содержание принципов биоэтики выражено на языке интересов и прав, направлено на защиту пациента. Почему в наше время понадобилось защищать пациентов от врачей, от биологов-исследователей, от действий медперсонала? Ведь и в прошлом было немало поистине курьезных инцидентов: помещенный с диагнозом "смерть" пациент "оживал" в морге, хирург или дантист удаляли здоровый, а не больной орган, медсестра ошибалась в подаче лекарств и процедур, после операции внутри организма "по забывчивости" оставляли скальпели, ножницы, ватные тампоны и т.п. Но сегодня, в результате мощного прогресса в области медицины, биологии, техники, власть врача (или биолога) над человеческим организмом стала поистине беспрецедентной, а вследствие этого - непредсказуемой и пугающей.
Итак, биоэтика базируется на принципах, которых никогда не было в традиционной медицинской этике. И каждому из ее вышеназванных четырех принципов в отдельности и всем вместе взятым посвящено немалое количество литературы. В США два центра специально занимаются курированием работы в области биоэтики: Вашингтонский Институт этики имени Джона Кеннеди при Джоржтаунском Университете и Гастинг - Центр в Нью-Йорке. Но из обширной литературы наиболее последовательной и систематической нам представляется работа Тома Бьючемпа и Дж.Чилдресса "Принципы биомедицинской этики", выдержавшая уже три издания[27]. В ней подробно анализируются все четыре принципа. И первый из них - принцип автономии личности.
В этике этот принцип впервые появился еще на ранних ступенях философии нового времени и был развит затем в работах Локка, Канта, Дж.Милля и др. Современное введение этого принципа в сферу охраны здоровья было вызвано необходимостью для врача совместно с пациентом решать вновь возникающие моральные дилеммы в области медицины, вызванные бурным развитием биотехнологии, медицинской науки, генетики.
Но даже и эта очень важная переориентация - с прав врача на права пациента - не спасла от противоречий и новых моральных дилемм, продолжающих существовать и внутри обновленного образа биомедицинской этики. Примером такой дилеммы может служить противоречие между принципом заботы о здоровье пациента и косвенными нежелательными последствиями проявления этой заботы - классический пример: когда для спасения жизни требуется ампутация органа, например, конечностей, но при этом качество жизни пациента резко ухудшается. Кто должен в подобном случае принимать решение - врач или больной? Если раньше такое решение принимал врач, то сегодня при решении подобных противоречий принцип уважения автономии пациента является предпочтительным.
Разработка этого принципа осуществлена в особом, возникшем в результате длительного обсуждения, нововведении - принципе информированного согласия, впервые принятом в начале 80-х годов. Этот принцип предполагает (до начала лечения) сообщение пациенту полной информации о его состоянии, с учетом прогнозов возможных последствий, объяснение ему возможной степени риска, нежелательных результатов, раскрытие реальных альтернатив, предоставление права изменить решение и др. В отличие от практики патернализма подобное понимание прав человека (больного), его автономии, сегодня позволило рассматривать пациента как партнера и соавтора всех решений врача. И хотя и в этом случае сохраняется риск неавтономного участия пациента в решении своей участи, не снимается его зависимость от условностей, от неспособности правильно понять и оценить пользу и вред для своего здоровья, давление экономических обстоятельств и психологического стресса, однако принцип информированного согласия в ходе обсуждения приобретает все большее число сторонников. Например, Э.Пеллегрино утверждает, что "автономия стала центральным моральным правом компетентного пациента, а "информированное согласие" ныне является необходимым условием не только для экспериментальных процедур, но и для повседневной клинической практики"[28], (О некоторых нерешенных моральных проблемах получения информационного согласия см., например, приложение № 1).
Не менее острые дебаты идут и вокруг опасений, связанных с возможностями манипулирования жизнью больных, новорожденных и умирающих, а также их органами и их генами, вызываемые новыми технологическими возможностями в медицине, генной инженерии и трансплантации (см., например, приложение № 3). Здесь вновь встает множество проблем чисто этического характера, начиная с опасения, что полная информация о действиях врачей может повредить пациенту, в частности нанести ему психологическую травму, вплоть до сложнейшего вопроса о критерии смерти и идентичности личности (об этом речь пойдет ниже в специальном разделе).
Подчеркнем при этом, что принятие принципа информированного согласия имело своим источником не просто какие-то организационные или юридические удобства. Некоторые авторы[29] склонны утверждать, что обращение к согласию больного и признание его автономии как права принимать решение, было вызвано желанием, осознанным или неосознанным, освободить врача от того груза моральной ответственности, который ложится на него, когда он, выступает в качестве единственного автора решений, т.е. переложить этот груз ответственности на больного. Еще одна, тоже весьма прагматическая причина - это упрощение юридической стороны дела: подписанный больным и заверенный юридически документ, (часто письменный) фиксирующий его волю, служит надежным основанием при решении сложных правовых вопросов, постоянно возникающих в сфере медицинского обслуживания. В качестве подтверждения такой практически-организационной и юридической подоплеки принятия этого важнейшего и исходного принципа биоэтики - информированного согласия - иногда приводится тот факт, что инициатором движения за признание права больного на участие в биомедицинских решениях, в США, например, выступили не сами больные, а администрация больниц и их профессиональный орган - Американская Ассоциация больниц. Именно этот орган в 1973 г. впервые в истории медицины принял билль о правах больных ("Patient Bill of Rights). В этом билле и было зафиксировано главное право больного - право на информационное согласие, т.е. добровольное и сознательное право больного принять или отказаться от предлагаемого ему курса лечения. Не отрицая самого факта, что инициатором этого революционного (со времен Гиппократа) решения является администрация больниц, нам кажется необходимо обратить внимание на другое: что или кто заставило эту администрацию действовать подобным образом? Скорее всего, - именно больные. Находясь на излечении в больнице, не имея физической возможности обращаться куда-либо со своими жалобами, просьбами и предложениями, кроме как к располагающимся здесь же в больнице представителям ее администрации, больные и не могли иначе выразить свое недовольство или свои требования. Именно с их подачи администрация больниц была как бы вынуждена начать обсуждать их проблемы и затем принимать соответствующие акты. Поэтому наша мысль о том, что вектор движения в биомедицинской этике от старой, традиционной ее формы, к новой, - к принципам биоэтики, идет не изнутри медицинской профессии, а извне - от больных, от пациентов, т.е. с другой стороны, остается правильной. Продолжим, что и не потребности юридического характера играют тут главную роль: юристы могли бы при желании достаточно четко регламентировать деятельность врачей подзаконными актами. Движение к биоэтике диктуется именно этическими, моральными причинами: жалостью и состраданием к бесправности больных, желанием защитить их права и интересы, положить конец унижению их человеческого достоинства, их полной зависимости от воли врача (и медперсонала). Эти этические причины, и только этические, как бы и заставили врачей принять билль о правах больного, т.е. все более этизировать и гуманизировать медицину.
Итак, в основе биоэтического принципа информированного согласия лежит принцип уважения к пациенту, шире, к человеку в целом. Именно в силу признания этого уважения в биоэтике утверждается, что нужно не скрывать информацию (какой бы горькой она ни была), а сообщать правду пациенту относительно его состояния, и о возможных альтернативах лечения. И если вначале дискуссии шли по вопросу о том, нужно ли сообщать эту правду, то в последние годы центр в обсуждаемых проблемах переместился на вопрос, может ли пациент адекватно воспринять и даже просто понять даваемую ему информацию, т.е. о компетентности пациента. Но и здесь тенденция просматривается в сторону уважения к пациенту: от отношения к нему как неспособному что-либо понять, подавленного страхом и болью, медицински неграмотного, которого поэтому лучше "для его же блага" обмануть ("святая ложь") - к признанию его разумным существом, способным здраво обсудить сложившуюся ситуацию и на невидимых весах взвесить только ему одному известные "за" и "против". Если еще совсем недавно не было принято спрашивать согласия пациентов даже на ампутацию или переливание крови (хотя многие верующие считают, что именно кровь является субстанцией индивидуальности), то в настоящее время признание прав человека зашло так "далеко", что распространение получил критерий "субъективного стандарта", что означает учитывание врачом индивидуальных особенностей личного мира пациента: "Информация должна дифференцироваться, поскольку у пациента могут быть индивидуальные или неортодоксальные убеждения, необычные проблемы, связанные со здоровьем, уникальная история семьи. В принципе информированного согласия в настоящее время выделяются несколько аспектов, которые интенсивно обсуждаются в литературе по биоэтике: информированность, компетентность, понимание, добровольность[30].
Хотя принцип уважения автономии личности, нашедший свое выражение в принципе информированного согласия является главным принципом биоэтики, составившим ее этический фундамент, но, как отмечают специалисты, во многих клинических обстоятельствах вес этого принципа не столь уж велик, тогда как значение второго принципа биоэтики - не причинения вреда - максимально. Тем более, что, как мы полагаем, многие моральные проблемы возникают тогда, когда два или многие принципы вступают в конфликт. Поэтому следующие три принципа биоэтики - не причинение вреда, благополучие пациента и справедливость - как бы устанавливают границы и условия применения каждого в отдельности и всех их вместе взятых.
Второй принцип биоэтики, также являющийся чем-то противоположным традиционной медицинской этике, хотя и тесно связанным с ней (Primum non nocere) - это принцип не нанесения вреда. Если в традиционной медицине главной целью лечения считалось сохранение здоровья и жизни пациента (как бы любой ценой), то в этом втором принципе биоэтики общая цель лечения и охраны здоровья формулируется по новому - как всестороннее благополучие (well-being) пациента. Этот принцип утверждает, что если здоровье достигается потерей возможности полноценной жизни, то оно уже не может считаться единственной целью деятельности врача. Благополучие пациента выступает при этом как многостороннее, интегральное понятие, включающее в себя совокупность самых разных сторон "качества жизни". Смысл этого нововведения может быть понят только с этической точки зрения: речь идет о моральных границах лечения. Лечение - не самоцель, оно не должно приносить вред пациенту (тем более, когда речь идет даже не о необходимом лечении, а о проведении биологических или медицинских экспериментов). Возникновение и утверждение этого принципа было спровоцировано, опять-таки, процессом усовершенствования медицинской техники и созданием все более изощренных биотехнологий: многие процедуры (в том числе и диагностические), точно также, как многие виды лечения могут наносить вред пациенту, т.к. имеют далеко идущие косвенные последствия. Однако смысл этого принципа невозможно адекватно выразить ни с конкретно-медицинской, ни с юридической точки зрения. Это не узкомедицинский императив, а религиозно-нравственный: не причинение зла и вреда другому человеку, ("Отойди от зла, сотвори благо"). В медицине он приобретает свое конкретное применение потому, что лечение воздействует не только на болезнь и даже не только на здоровье человека, но на нечто гораздо более важное - его самоощущение, его благополучие, его жизненные планы, стиль и качество его жизни. Принцип не причинения вреда этим аспектам измерения личности в процессе лечения болезни и охраны здоровья как бы лимитирует границы медицины, и утверждает, что более важной для человека является не медицина, а мораль, что здоровье - не главная моральная ценность человеческой жизни, что жизнь нельзя минимизировать до состояния здоровья или благополучия биологического организма, что быть здоровым - является не конечной целью и смыслом жизни человека, а лишь средством (хотя и очень важным) для достижения других жизненных целей, для обретения смысла жизни, и для постановки высших целей существования. Мы видим, что и здесь, в этом принципе, прогресс от традиционной медицины в сторону биоэтики идет по пути ограничения сферы медицины и расширения сферы этики, что в сфере понимания здоровья и телесного благополучия выглядят особенно убедительно. И здесь мы вновь видим, что деятельность врача регулируется не столько изнутри его профессии, сколько контролируется и корректируется извне - с точки зрения интересов пациентов. Именно пациенту предоставляется право самостоятельного выбора из разных возможностей - в том числе и не лечения, отказа от лечения, тогда как врач по определению не имеет права отказываться лечить.
От принципа не причинения зла не так легко отличить следующий принцип биоэтики - принцип благополучия пациента и обязанность заботиться о максимально возможном варианте его физического благополучия. В упоминавшейся выше, ставшей уже хрестоматийной работе, посвященной принципам биоэтики - книге Тома Бьючемпа и Джеймса Чилдресса "Принципы биомедицинской этики" авторы проводят это различие следующим образом. Если принцип не причинения вреда, - пишут они, - можно выразить в виде одного правила: "никто не должен причинять зло и вред", то принцип благополучия следует выразить в трех правилах: "каждый должен мешать злу и вреду", "каждый должен воздерживаться от зла и вреда", "каждый должен делать добро или способствовать ему". Это означает, что все три формы содействия благополучию включают позитивные действия - мешать злу, воздерживаться от него и поддерживать добро, тогда как не причинение зла подразумевает только одно действие - неделание зла[31]. И хотя при этом авторы весьма критично относятся к вопросу, являются ли все перечисленные формы действительными обязанностями (в точном смысле этого слова), для нас важно подчеркнуть, что все эти правила имеют достаточно явный специфически моральный характер. Из них вытекают такие принципы как "не убий", "не причиняй страдания", "не калечь", "не ущемляй свободы", "не лишай удовольствия" и т.д., и т.п. Ни одно из этих правил не является, конечно, абсолютным, хотя они и воспринимаются как самоочевидные. Ими часто приходится жертвовать ради более важных вещей, например, часто бывает нужно, с согласия пациента, причинить ему меньший вред, чтобы не причинить больший. Более того, иногда оправданным будет причинить вред одному ради блага многих. Но особенностью этих правил является то, что их нарушение всегда требует морального оправдания, объя