ии  и
уменьшить количество рецидивов ожирения. В работе D.  B.  Allison  и  M.  S.
Faith [1996] авторы сочетали терапию поведением с гипнозом, направленным  на
более глубокое усвоение навыков образа питания и образа жизни.  При  анализе
результатов оказалось, что гипноз сам по себе не усиливает эффекта  диеты  и
бихивиористической терапии.
   В некоторых лечебных центрах Запада наряду с индивидуальной работой (врач
- пациент) практикуется  метод  лечебного  коллектива,  в  котором  пациенты
обмениваются опытом решения трудностей, возникающих при соблюдении  диеты  и
режима физических нагрузок, сообща находят выходы из тех или иных  жизненных
ситуаций, препятствующих снижению массы тела. В  этом  плане  демонстративны
результаты исследования J. Balle и T. P. Almdal [1996] где авторы  в  группе
больных преподавали только принципы рационального питания и образа жизни, не
усиливая их назначением гипокалорийной  диеты.  Через  4  месяца  наблюдения
отмечалось уменьшение массы тела в среднем на  5,2  кг,  что,  кстати,  было
несколько больше, чем при индивидуальной работе с пациентами.
   В  России  применение  психотерапии  в  лечении  ожирения   только-только
начинает развиваться. Следует отметить, что "кодирование", столь  популярное
в последнее время, имеет очень мало общего с серьезной психотерапией.


   Опыт оперативного лечения ожирения
   Традиционно   ожирение   относилось   к   заболеваниям    терапевтическим
(эндокринологическим), а основной метод лечения был консервативный -  диета,
лечебная физкультура,  психотерапия,  и  так  далее.  Однако,  видимо  из-за
удручающих результатов такого лечения, на протяжение последних 25 -  30  лет
более или менее пристально изучалась и  возможность  хирургического  лечения
ожирения [Husemann B., 1995] Отметим, что интерес  к  хирургическим  методам
лечения, судя по публикациям в зарубежной литературе, значительно  усилился.
Появились исследования катамнестического  характера,  охватывающие  довольно
длительный срок наблюдения и большое  число  больных.  К  сожалению,  мы  не
смогли найти  отечественных  публикаций,  посвященных  оперативному  лечению
ожирения. С учетом этого мы  посчитали  целесообразным  предложить  читателю
небольшой обзор проблемы [Desaive C., 1995]
   В основном  оперативное  лечение  проводится  у  пациентов  с  выраженным
ожирением (ИМТ не менее  40  кг/м2),  имеющих,  как  правило,  те  или  иные
метаболические осложнения.
   Основные методы  операции  -  еюноколоностомия,  операция  на  выключение
желудка   и   вертикальная   бандажная   гастропластика   (ВБГ).   Последняя
осуществляется с помощью кольца из инертных полимерных материалов, диаметром
45-50 мм, фиксирующемся на  теле  желудка.  Укажем,  что  в  последние  годы
наиболее часто используется именно ВБГ.
   В работе Frering V., et al. [1996]  исследовались  отдаленные  результаты
ВБГ, выполненной в период с 1987 по 1993 год у 62 больных,  7  мужчин  и  55
женщин в возрасте от 20 до 68 лет. Перед  операцией  средний  вес  пациентов
составлял 123+27 кг, ИМТ - 47,3+9,8 кг/м2. Среди метаболических осложнений у
больных отмечались сахарный диабет в 31 случае, артериальная  гипертензия  в
29 случаях, гиперхолестеролэмия в  10  случаях,  гипертриглицеридемия  в  21
случае и заболевания суставов. При оценке результата спустя 31 месяц средний
вес пациентов и ИМТ составляли 86+21 кг (p<0,001) и 32,1+9.8 кг/м2 (p<0,001)
соответственно.  Из  62  пролеченных  больных  8  пациентов  (13%)  остались
недовольны результатом так как не смогли достичь устраивающего их веса. Была
достигнута   стойкая   ремиссия   сахарного   диабета    у    19    больных,
гиперхолестеролэмии у 7 больных, гипертриглицеридемии у 11 больных.
   Эффективность операции на выключение желудка  исследовали  R.Burstein  et
al. [1995]. Авторы отметили уменьшение массы тела  по  ИМТ  от  45,0+8,5  до
30,4+5,9 кг/м2. При этом у больных  наблюдалось  повышение  чувствительности
тканей к инсулину.
   В работе B. Husemann  и  V.  Reiners  [1996]  приводится  387  наблюдений
эффекта ВБГ у больных с выраженным ожирением (средний  вес  пациентов  138,9
кг). По данным авторов ВБГ вызывает значительное снижение веса в среднем  до
87,3 кг через 36 месяцев после операции. Соответственно ИМТ  уменьшается  от
48,9  до  30,8  кг/м2.  Снижаются  и  проявления  метаболических  нарушений.
Послеоперационные осложнения достаточно редки: летальность 0,26%, тромбозы -
1,03%. Вместе с тем, по данным  авторов,  остается  довольно  большое  число
пациентов,  где  операция  оказалась  неэффективной  или  мало   эффективной
(30-40%).
   В этой связи  актуален  поиск  критериев,  позволяющих  еще  до  операции
предсказать ее эффект. Попытку таковые обнаружить предприняли P. Gandolfo et
al. [1996]. Авторы оценивали пищевое поведение пациентов в  предоперационном
периоде и пришли к выводу, что эффект операции будет тем больше,  чем  более
выражены пищевые нарушения и  гиперфагия.  По  мнению  авторов,  большинство
людей прекращают потребление пищи  из-за  дискомфорта,  возникающего,  когда
наполнение желудка достигает его верхних отделов, однако, у  некоторых  этот
механизм  регуляции  пищевого  поведения  утрачивается.   Именно   для   них
характерна гиперфагия. И, наоборот, у пациентов, испытывающих при переедании
дискомфорт  и  потребляющих  в  целом   небольшое   количество   пищи,   ВБГ
малоэффективна, или неэффективна совсем.
   Действительно, механизм эффекта ВБГ  прежде  всего  связан  с  изменением
пищевого поведения, а именно с уменьшением количества пищи, необходимого для
достижения чувства насыщения и, соответственно, уменьшением чувства  пустого
желудка (gastric emptying).  В  результате  калорийность  суточного  рациона
значимо уменьшается что и ведет непосредственно к уменьшению жировой  массы.
Интересно, что после  операции  пациенты  воспринимают  уменьшение  суточной
калорийности не как необходимую диету, а как  абсолютно  естественный  образ
питания. В этой связи можно сделать вывод, что ощущения "голодного  желудка"
весьма существенны в плане  соблюдения  некоторыми  пациентами  предписанной
диеты.
   ВБГ эффективна и в плане лечения других осложнений  так  же  связанных  с
ожирением. Так, в исследовании H.Seehra et al. [1996] указывается, что после
снижения массы тела, индуцированного  ВБГ  у  больных  достигалась  ремиссия
энцефалопатии   Wernicke-Korsakoff,   включая   такие   ее   симптомы    как
офтальмоплегия, атаксия, нистагм и снижение умственных способностей.
   H. J. Sugerman et al. [1995] отмечают, что у больных  с  интракраниальной
гипертензией после редукции  избыточного  веса,  вызванного  ВБГ  отмечалось
исчезновение или  выраженное  уменьшение  головных  болей  и  снижение  цифр
внутричерепного давления.
   Эффект  оперативного  лечения  в  плане  частичной  или  полной  ремиссии
осложнений, связанных  с  ожирением,  конечно  же  определяется  уменьшением
жировой массы. Точно такой же эффект  можно  получить,  если  жировая  масса
уменьшается под действием любого другого лечения.
   С целью уменьшить риск осложнений, типичных для  ВБГ,  как  и  для  любой
другой полостной операции с лапаротомией,  U.  Kunath  и  B.  Memari  [1995]
предлагают осуществлять ВБГ при лапароскопии. M.  Lallement  et  al.  [1995]
описывают технические детали такой операции.
   Ввиду того, что зачастую после  успешно  проведенной  ВБГ  жировая  масса
убывает слишком быстро, у пациентов могут оставаться выраженные  складки  на
коже и в частности  на  коже  передней  брюшной  стенки.  В  этой  связи  V.
Soundararajan et al. [1995] предлагают дополнять ВБГ пластической  операцией
на коже живота.  По  замечанию  авторов,  те  15  пациентов,  которым  такая
операция была осуществлена, остались очень довольны результатами.
   Подводя итог, можно заметить - оперативное  лечение  ожирения  достаточно
эффективно у больных с выраженным ожирением,  которое,  как  известно  плохо
поддается обычной  диетотерапии.  Однако  оно  скорее  эффективно  только  у
больных с выраженными  пищевыми  нарушениями  и  гиперфагией,  тогда  как  у
больных с обычным питанием эффективность  оперативного  лечения  может  быть
небольшим или попросту отсутствовать.
   Метод исключает проблемы, связанные с соблюдением диеты, однако,  создает
другие - связанные с течением  послеоперационного  периода  и  с  возможными
осложнениями   (тромбэмболия,   жировая   эмболия,   легочные    осложнения,
послеоперационные грыжи). Правда, осложнений  при  этом  методе  лечения  не
больше, чем при проведении других  полостных  операций.  Однако  не  следует
забывать, что у  тучных  пациентов  осложнения  после  проведения  полостных
операций встречаются гораздо чаще, чем  у  худых.  Из  предлагаемых  методов
оперативного лечения, пожалуй наиболее  простой  и  наименее  рискованный  -
метод ВБГ, так как операция в этом случае не сопровождается проникновением в
полости внутренних органов.
   Оперативное лечение эффективно и при ожирении, осложненном  гипертензией,
сахарным диабетом, атеросклерозом  и  другими  заболеваниями.  Однако,  этот
эффект выражен не больше, чем при других методах лечения. Укажем, что  ни  в
одном  из  исследований  не  отмечено  снижения  массы  тела  пациентов   до
физиологической нормы.


   Заключение
   Можно сказать, что здравоохранение  экономически  развитых  стран  только
начинает нарабатывать подходы к  лечению  ожирения,  отвечающие  современным
представлениям о природе этого заболевания. Первые шаги,  сделанные  в  этом
направлении, обнадеживают. Однако, мы в самом начале пути.  Видимо,  будущее
за программами,  направленными  на  профилактику  ожирения  в  обществе,  за
серьезными алгоритмами диагностики и лечения этого заболевания,  за  новыми,
патогенетически  обоснованными  методами  лечения.  Необходимо  уже   сейчас
осознать всю важность предстоящей работы. Решение проблемы  ожирения  -  это
увеличение качества и продолжительности  жизни,  снижение  заболеваемости  и
смертности, экономия огромных средств,  которые  сейчас  тратит  общество  в
связи с ожирением и его осложнениями.


   Приложения

   Таблица 1
   Максимально допустимая масса тела (по  данным  М.  Н.  Егорова  и  Л.  М.
Левитского, 1964 г.)

   Рост
   см 20 - 29 лет
   30 - 39 лет
   40 - 49 лет
   50 - 59 лет
   60 - 69 лет

   муж
   жен
   муж
   жен
   муж
   жен
   Муж
   жен
   муж
   жен
   148
   50,8
   48,4
   55,0
   52,3
   56,6
   54,7
   56,0
   53,2
   53,9
   52,2
   150
   51,3
   48,9
   56,7
   53,9
   58,1
   56,5
   58,0
   55,7
   57,3
   54,8
   152
   51,3
   51,0
   58,7
   55,0
   61,5
   59,5
   61,1
   57,6
   60,3
   55,9
   154
   55,3
   53,0
   61,6
   59,1
   64,5
   62,4
   63,8
   60,2
   61,9
   59,0
   156
   58,5
   55,8
   64,4
   61,5
   67,3
   66,0
   65,8
   62,4
   63,7
   60,9
   158
   61,2
   58,1
   67,3
   64,1
   70,4
   67,9
   68,0
   64,5
   67,0
   62,4
   160
   62,9
   59,8
   69,2
   65,8
   72,3
   69,9
   69,7
   65,8
   68,2
   64,6
   162
   64,6
   61,6
   71,0
   68,5
   74,4
   72,2
   72,7
   68,7
   69,1
   66,5
   164
   67,3
   63,6
   73,9
   70,8
   77,2
   74,0
   75,6
   72,0
   72,2
   70,0
   166
   68,8
   65,2
   74,5
   71,8
   78,0
   76,5
   76,3
   73,8
   74,3
   71,5
   168
   70,8
   68,5
   76,3
   73,7
   79,6
   78,2
   77,9
   74,8
   76,0
   73,3
   170
   72,7
   69,2
   77,7
   75,8
   81,0
   79,8
   79,6
   76,8
   76,9
   75,0
   172
   74,1
   72,8
   79,3
   77,0
   82,8
   81,7
   81,1
   77,7
   78,3
   76,3
   174
   77,5
   74,3
   80,8
   79,0
   84,4
   83,7
   83,0
   79,4
   79,3
   78,0
   176
   80,8
   76,8
   83,3
   79,9
   86,0
   84,6
   84,1
   80,5
   81,9
   79,1
   178
   83,0
   78,2
   85,6
   82,4
   88,0
   86,1
   86,5
   82,4
   82,8
   80,9
   180
   85,1
   80,9
   88,0
   83,9
   89,9
   88,1
   87,5
   84,1
   84,4
   81,6
   182
   87,2
   83,3
   90,6
   87,7
   91,4
   89,3
   89,5
   86,5
   85,4
   82,9
   184
   89,1
   85,5
   92,0
   89,4
   92,9
   90,9
   91,6
   87,4
   88,0
   85,8
   186
   93,1
   89,2
   95,0
   91,0
   96,6
   92,9
   92,8
   89,6
   89,0
   87,3
   188
   95,8
   91,8
   97,0
   94,4
   98,0
   95,8
   95,0
   91,5
   91,5
   88,8
   190
   97,1
   92,3
   99,5
   95,6
   100,7
   97,4
   99,4
   95,6
   94,8
   92,9

   Таблица 2
   Идеальная масса тела (по данным Metropolitan Life Insuranse Co)

   Рост
   см
   Мужчины

   Женщины

   Астеники
   Нормостеники
   Гиперстеники
   Астеники
   Нормостеники
   Гиперстеники
   148



   42,0 - 44,8
   43,8 - 48,9
   47,4 - 54,3
   150



   42,7 - 45,9
   44,5 - 50,0
   48,2 - 55,4
   152



   43,4 - 47,0
   45,6 - 51,0
   49,2 - 56,5
   154



   44,4 - 48,0
   46,7 - 52,1
   50,3 - 57,6
   156



   45,4 - 49,1
   47,7 - 53,2
   51,3 - 58,6
   158
   51,1 - 54,7
   53,8 - 58,9
   57,4 - 64,2
   46,5 - 50,2
   48,8 - 54,3
   52,4 - 59,7
   160
   52,2 - 55,8
   54,9 - 60,3
   58,5 - 65,3
   47,6 - 51,3
   49,9 - 55,3
   53,5 - 60,8
   162
   53,2 - 56,9
   55,9 - 61,9
   59,6 - 66,7
   48,7 - 52,3
   51,0 - 56,8
   54,6 - 62,2
   164
   54,3 - 57,9
   57,0 - 62,5
   60,7 - 68,8
   49,8 - 53,4
   52,0 - 58,2
   55,9 - 63,7
   166
   55,4 - 59,2
   58,1 - 63,7
   61,7 - 69,6
   50,8 - 54,6
   53,3 - 59,8
   57,3 - 65,1
   168
   56,5 - 60,6
   59,2 - 65,1
   62,9 - 71,1
   52,0 - 56,0
   54,7 - 61,5
   58,8 - 66,5
   170
   57,9 - 62,0
   60,7 - 66,7
   64,3 - 72,9
   53,4 - 57,9
   56,1 - 62,9
   60,2 - 67,9
   172
   59,4 - 63,4
   62,1 - 68,3
   66,0 - 74,7
   54,8 - 58,9
   57,5 - 64,3
   61,6 - 69,3
   174
   60,8 - 64,9
   63,5 - 69,9
   67,6 - 76,2
   56,3 - 60,3
   59,0 - 65,8
   61,3 - 70,8
   176
   62,6 - 66,4
   64,9 - 71,3
   69,0 - 77,6
   57,7 - 61,9
   60,4 - 67,2
   64,5 - 72,3
   178
   63,6 - 68,2
   66,5 - 72,8
   70,4 - 79,1
   59,1 - 63,6
   61,8 - 68,6
   65,9 - 74,1
   180
   65,1 - 69,6
   67,8 - 74,7
   71,9 - 80,9
   60,5 - 65,1
   63,3 - 70,1
   67,3 - 75,9
   182
   66,5 - 71,0
   69,2 - 76,3
   73,6 - 82,7
   62,0 - 66,5
   64,7 - 71,5
   68,8 - 77,7
   184
   67,9 - 72,5
   70,7 - 78,1
   75,2 - 84,5
   63,4 - 67,9
   66,1 - 72,7
   70,2 - 79,5
   186
   69,4 - 74,0
   72,1 - 79,0
   76,7 - 86,2



   188
   70,8 - 75,8
   73,5 - 81,7
   78,5 - 88,0



   190
   72,2 - 77,2
   75,3 - 83,5
   80,3 - 89,8



   192
   73,6 - 78,6
   77,1 - 85,3
   81,8 - 91,6



   194
   75,1 - 80,1
   78,9 - 87,0
   83,2 - 93,4




   Таблица 3
   Калорийность и качественный состав некоторых продуктов

 Рекомендуемая литература
   1. Агаджанян Н. А. Адаптация и резервы организма.  -  М.:  Физкультура  и
спорт, 1983. - 176 с.
   2. Агаджанян Н.А. и др. Интегративная антропология и  экология  человека:
Области взаимодействия: (очерки)/Агаджанян Н.А., Никитюк Б.А., Полунин  И.Н.
- М.; Астрахань: Изд-во АГМИ, 1995.-134 с.
   3. Амосов Н. М., Бендет Я. А. Физическая активность и сердце. - 3-е  изд.
перераб. и доп. - Киев: Здоровья, 1989.- 216 с.
   4. Беюл Е. А., Оленева В. А., Шатерников В.  А.  Ожирение.  М.  Медицина,
1985. - 190 с.
   5. Бугубаева С.Ж. Морфофункциональное состояние  тучных  клеток  брыжейки
при  физических  нагрузках//  Материалы   VIII   международного   симпозиума
"Эколого-физиологические проблемы адаптации". - М., 1998. - С.57-58/
   6.  Бундзен  П.В.,  Баландин  В.И.,  Евдокимова  О.М.,   Загранцев   В.В.
Современные технологии валеометрии и укрепления здоровья населения  //Теория
и практика физической культуры. - 1998, ј9. - С. 7-11.
   7. Вознесенская Т.Г.  Невротические  аспекты  церебрального  ожирения  //
Журнал невропат. и психиатрии. - 1989, Т.89, вып. 11. - С.33-37.
   8. Гинзбург  М.  М.  Козупица  Г.  С.  Ожирение.  Дисбаланс  энергии  или
дисбаланс нутриентов?//Проблемы эндокринологии 1997, Т.43, ј5. - С. 42-46.
   9. Гинзбург  М.  М.  Козупица  Г.  С.  Синдром  инсулинрезистентности  //
Проблемы эндокринологии. - 1997, т.43, ј1. - С. 40-43.
   10. Гинзбург М. М., Козупица Г. С. Изолипан (дексфенфлюрамин) и его место
в лечении ожирения//Проблемы эндокринологии. - 1996., т. 42, ј3. - С. 38-39.
   11. Гинзбург М. М., Козупица Г.  С.,  Сергеев  О.  В.  Связь  инсулина  и
артериального давления при ожирении  у  женщин//Проблемы  эндокринологии.  -
1996, Т. 42, ј 4. - С. 25-27.
   12.  Гинзбург  М.  М.,  Сергеев  О.  В.,  Козупица  Г.   С.   Зависимость
артериального   давления   от   распределения   жира   у   женщин,   больных
ожирением//Проблемы эндокринологии. - 1997, т. 43, ј1. - С. 31-33.
   13.  Гинзбург  М.М.,  Козупица  Г.С.  Значение  распределения  жира   при
ожирении//Проблемы эндокринологии. - 1996, Т. 42, ј6. - С.30-34.
   14. Гинзбург М.М., Козупица Г.С., Котельников Г. П. Ожирение как  болезнь
образа жизни. Современные аспекты профилактики и лечения. Изд-во  Самарского
Госмедуниверситета. Самара 1997. 48 с.
   15. Егоров М. Н., Левитский Л. М. Ожирение. М. "Медицина" 1964, 306 с.
   16. Карпман В. Л., Белоцерковский З. Б.,  Гудков  И.  А.  Тестирование  в
спортивной медицине. - М.: Физкультура и спорт, 1988. - 208 с.
   17. Кендыш И. Н. Регуляция углеводного обмена М. "Медицина", 1985. -  272
с.
   18. Козупица Г.С. Взаимосвязь  аэробной  физической  работоспособности  с
составом тела. - Актуальные  проблемы  спортивной  медицины/Труды  Самарской
областной федерации спортивной медицины. - Самара, 1998, Т.1.-С.34-35.
   19. Козупица Г.С., Зотанина Т.В., Гинзбург М.М. Динамика состава тела как
мера   адаптации   организма   к   физическим   нагрузкам//Материалы    VIII
международного симпозиума "Эколого-физиологические проблемы адаптации".- М.,
1998.- С.186-187.
   20. Крутикова Е. В.,  Преображенский  Д.  В.  Влияние  антигипертензивных
препаратов на углеводный обмен//Кардиология, 1995. - Т.35, ј11. - С. 58-64.
   21. Купер К. Аэробика для хорошего самочувствия: Пер с англ. -  2-е  изд.
доп., перераб. - М., Физкультура и спорт, 1989. - 224 с.
   22.  Меерсон  Ф.  З.  Адаптационная  медицина:  концепция  долговременной
адаптации. - М.: "Дело", 1993. - 138 с.
   23. Меерсон Ф. З. Адаптация, стресс и профилактика. - М.: Наука, 1981.  -
278 с.
   24. Панков Ю. А. Лептин - пептидный гормон адипоцитов//Биоорганич. Химия.
- 1996, Т. 22 (3). - С. 228-233.
   25.  Ni?aai?iee  ii  aeaoieiaee.  Iia  ?aa.  I.  A.  Nainiiiaa  e  A.  A.
Iie?ianeiai. I. "Iaaeoeia" 1992., 464 n.
   26. Старкова Т.Н. Клиническая эндокринология /  Руководство  для  врачей.
М.: Медицина, 1991. - 512 с.
   27. Татонь Ян. Ожирение. Патофизиология, диагностика, лечение.  -Варшава:
Польское медицинское издательство, 1988. - 363 с.
   28.  Терещенко  И.В.  Эндокринные  расстройства  у  юношей  и  девушек  в
пубертатном периоде. // Медицина  и  здравоохранение.  Обзорная  информация.
Москва, 1991 - 66 с.
   29. Тхоревский В И,  Белицкая  Л.А.,  Л.А.Гарасева  Л.А.,  Пичугина  Е.В.
Использование теста PWC170  в  качестве  интегрального  показателя  здоровья
человека// Материалы VIII международного симпозиума "Эколого-физиологические
проблемы адаптации". - М., 1998.- с.386-387.
   30. Химический состав пищевых продуктов / Справочные  таблицы  содержания
основных  пищевых  веществ  и  энергетической  ценности  блюд  и  кулинарных
изделий. Под ред. И.М. Скурихина и В.А. Шатерникова. М.: "Легкая  и  пищевая
промышленность", 1984. - 254 с.
   31.  Царегородцев  Г.И.  Философские  и  социально-гигиенические  аспекты
учения о здоровье /Под ред. Г.И.Царегородцева. - М.: Медицина, 1975. - С. 5.
   32. Шурыгин Д. Я., Вязицкий П.