использование нейролептиков нередко приводит к  депрессии,
апатии и к углублению негативных симптомов.
 В  исследованиях на животных, проведенных совместно  с  проф.  В.  В.
Аршавским, мы показали, что нейролептики приводят к осложнениям со стороны
нервномышечной системы (скованность, дрожание, паркинсоноподобный синдром)
особенно  быстро в тех случаях, когда с помощью прямого раздражения  мозга
провоцируется отказ от поиска. Если же провоцируется поисковое  поведение,
нейролептики  не  вызывают этих осложнений, хотя  они  и  имеют  тенденцию
блокировать  катехоламиновые  системы  мозга  в  тех  его  зонах,  которые
ответственны  за  мышечный  тонус  и моторное  поведение.  В  естественных
условиях  нейролептики оказывают двойное действие: они создают предпосылки
для  любых  форм  соматической  патологии,  подавляя  активность  мозговых
катехоламиновых  систем  в  целом,  и определяют  развитие  на  этом  фоне
паркинсоноподобных   осложнений,  блокируя   катехоламиновые   системы   в
соответствующих подкорковых зонах мозга.
 Однако предположение об извращенном поиске как механизме "позитивных"
симптомов   при   шизофрении  не  объясняет  причин  возникновения   этого
неправильно   ориентированного  поиска.  Для  обсуждения   этого   вопроса
необходимо обратиться к проблеме межполушарной асимметрии.
 Вопрос об особенностях межполушарной асимметрии при шизофрении  давно
и   интенсивно   обсуждается   в   научном  сообществе.   Предложены   две
конкурирующие гипотезы. Одну из них выдвинул проф. Флор-Генри, и она имеет
многочисленных    сторонников.   Согласно   этой   гипотезе,    шизофрения
характеризуется   дисфункцией   левого  полушария   головного   мозга,   и
экспериментальные  исследования Р. Гур и других  исследователей  показали,
что     при     доминировании    "позитивных"    симптомов     наблюдается
электрофизиологическая и функциональная гиперактивация  левого  полушария.
Это   хорошо   согласуется  с  доминирующей  ролью  левого   полушария   в
речепродукции,  поскольку,  как  сказано  выше,  типичные  для  шизофрении
слуховые галлюцинации представляют собой как бы внутреннюю речь и отражают
активность  тех  механизмов  левого  полушария,  которые  ответственны  за
речепродукцию.
 Эта  гипотеза  может  объяснить и образование  бредовых  идей,  слабо
связанных  c  реальностью.  В  экспериментах,  поставленных  проф.  В.  М.
Деглиным  и  его  сотрудниками, было показано,  что  временное  выключение
правого  полушария  мозга с помощью электрошока приводит  к  доминированию
формальной  логики  при  полном  отрыве  от  реальности.  Левое  полушарие
способно  в своих построениях оторваться от реальности и заботится  только
об  отсутствии формальных внутренних противоречий. По такому  же  принципу
построены и бредовые идеи - они обычно внутренне не противоречивы и  порой
изощренно логичны в рамках заданной ими абсурдной системы.
 Однако  если  избыточная активация левого полушария  может  объяснить
галлюцинации  и  бред, то обеднение речи и мышления, его  разорванность  и
нарушение  вероятностного прогноза объяснить с этих  позиций  уже  намного
сложнее.  Установлено,  что вероятностный прогноз  -  это  функция  левого
полушария, и поэтому более естественно предполагать, что он будет страдать
при  подавлении  активности левого полушария,  а  не  при  его  избыточной
активности.   Между   тем   И.  М.  Фейгенберг  показал,   что   нарушение
вероятностного  прогноза характерно для шизофрении (неумение  использовать
прошлый  опыт  для адекватного прогнозирования). Результаты многих  других
психологических   исследований  (например,  недостаток   так   называемого
латентного  торможения,  когда  предшествующая  информация  не  определяет
последующей  стратегии  поведения)  могут  интерпретироваться  так  же  и,
кстати,  этот  феномен  чаще всего встречается как  раз  при  преобладании
"позитивных"  симптомов.  Возникает  логическое  противоречие  -  симптомы
свидетельствуют одновременно и о повышении активности левого полушария,  и
о его активном подавлении.
 Наконец,  гипотеза  гиперактивированного левого  полушария  никак  не
объясняет  негативные  симптомы  при шизофрении.  Остаются  необъясненными
такие     постоянные    компоненты    заболевания,    как     двигательная
дисгармоничность,    ослабление   эмоциальных   реакций    и    контактов,
неспособность  к схватыванию целостного образа, серьезный  дефект  "образа
Я",  неспособность  к адекватному восприятию пространственной  и  образной
информации  и  к выражению эмоций в поведении. Между тем все эти  симптомы
можно   объяснить  дефектностью  правого  полушария,  и  такую   концепцию
предложил  проф.  Каттинг.  Однако  она  тоже  страдает  односторонностью,
поскольку  не  объясняет  происхождение "позитивных"  симптомов  при  этом
заболевании. Соблазнительно объединить обе концепции, но это нельзя делать
формально   и   механически:  при  таком  объединении  непонятно,   каковы
внутренние соотношения и причинно-следственные отношения между подавлением
функции  правого полушария и гиперактивностью левого. Останется  при  этом
нерешенным  и  вышеотмеченный парадокс, почему  гиперактивированное  левое
полушарие не выполняет своих функций по вероятностному прогнозированию.
 Я   попытался  преодолеть  эти  противоречия  и  предложил  следующую
гипотезу.  Дефицит правополушарного мышления, неспособность к  организации
многозначного  контекста является базовым при шизофрении и  объясняет  все
указанные  выше негативные симптомы. Центральным во всем этом конгломерате
является  неспособность  к формированию многостороннего,  многозначного  и
гармоничного  в  своей  многозначности "образа Я". Эта  несформированность
"образа  Я"  проявляется  во всем поведении и прежде  всего  в  неуклюжем,
дисгармоничном  невербальном  поведении,  поскольку  "образ  Я"   является
центральным регулятором поведения.
 Несформированность  "образа Я" и неполноценность  образного  мышления
отрицательно  сказывается  на  механизмах психологической  защиты.  Правое
полушарие  оказывается неспособным "схватить" и оценить информацию  до  ее
осознания  и  тем  самым оградить сознание от неприемлемой  информации.  В
результате   сознание  "затопляется"  информацией,  с  которой  неспособно
справиться.
 Что же является причиной дисфункции правопопушарного мышления? Думаю,
что первопричиной является недостаток эмоционального контакта с родителями
в  раннем детстве. Эмоциональные отношения многозначны по своей природе  и
поэтому  способствуют развитию многозначного, образного мышления. Согласно
же  Г.  Аммону,  М. Кляйн и другим видным представителям  психоанализа,  у
больных  с  психическими  и  психосоматическими  заболеваниями  выявляется
систематический  дефицит  полноценных  эмоциональных  контактов  в  раннем
детстве. Вся западная цивилизация и система образования также способствуют
развитию левого полушария в ущерб правому.
 Если   способность   к   формированию  многозначного   контекста   не
развивается и тем самым утрачены все преимущества этого способа  адаптации
к  миру,  естественной  в нем интеграции - человек  вынужден  прибегать  к
другим  механизмам адаптации. Он пытается восполнить свой дефект  за  счет
все   более   выраженных   усилий   по  упорядочиванию,   структурализации
действительности, т.е. за счет активации левого полушария. Левое полушарие
и  без  того  склонно  к избыточной активации, как  это  было  показано  в
предыдущих  главах.  Его  гиперкомпенсаторная  активность  -  это   всегда
физиологическая гиперактивация и связь с активирующими механизмами  ствола
мозга у левого полушария теснее. А в дополнение ко всему и сам человек,  и
все  его  окружение подталкивают левое полушарие к избыточной  активности:
убедившись, что ребенку или подростку легче даются точные науки,  чем  все
то,  что требует образного мышления, близкие вместо того, чтобы попытаться
восполнить   дефицит,   начинают  варварски  эксплуатировать   именно   те
способности и тенденции, которые и без того избыточны. И так до  тех  пор,
пока левое полушарие, не уравновешенное трезвостью и жизненностью правого,
не   отрывается  окончательно  от  реальности  и  не  начинает  парить   в
безвоздушном  пространстве  бредовых  идей  и  галлюцинаций.   Когда   все
поисковое   поведение   человека   базируется   только   на   возможностях
однозначного   контекста,   он  становится  самодовлеющим   и   сам   себя
подстегивает.
 Когда   человек  полностью  погружается  в  искусственный  мир  своих
галлюцинаций  и  бредовых  построений,  у  механизмов  левого   полушария,
ответственных за вероятностный прогноз, уже просто не остается потенциалов
и  валентностей для адекватной оценки реальности, и поэтому  вероятностный
прогноз   и   использование  прошлого  опыта  страдают  при   "позитивных"
симптомах.  При  такой  постановке вопроса  снимается  противоречие  между
повышенной    активностью   левого   полушария   и   его    функциональной
недостаточностью: просто гиперактивность ориентирована на ирреальный  мир,
а  функциональная недостаточность относится к миру реальному, оба же  мира
находятся в состоянии конкуренции.
 Из   всего  вышесказанного  вытекает  актуальная  задача  лечения   и
реабилитации    при   шизофрении.   Недостаточно   подавить    лекарствами
"позитивные" симптомы (и вместе с ними - поисковую активность). Необходимо
создать условия для реорганизации поискового поведения, для его нормальной
направленности,   а   для   этого  прежде  всего  необходимо   осуществить
функциональную "разгрузку" левого полушария. Этого возможно достичь,  если
использовать  все средства для активации правого полушария (поддерживающие
эмоциональные  контакты,  развитие творческих возможностей,  приобщение  к
искусству  и  т.п.).  Недавно в Израиле, по примеру клиники  Г.  Аммона  в
Германии, некоторое время действовал реабилитационный центр, основанный на
творческой  самореализации  пациентов, и уже первые  месяцы  работы  этого
центра дали обнадеживающие результаты.


АНОРЕКСИЯ: НЕПРАВИЛЬНО ОРИЕНТИРОВАННЫЙ ПОИСК

 Нервная  анорексия - упорный и длительный отказ от приема пищи-  одно
из самых коварных и в то же время загадочных психических расстройств. Если
бы  нужно  было подыскать метафору для этого заболевания, я  предложил  бы
Дракона  из  одноименной  сказочной  пьесы  Е.  Шварца.  Дракону  горожане
приносили в жертву молоденьких девушек, и он их съедал. Жертвами анорексии
тоже оказываются как правило молодые девушки, но, в отличии от девушек  из
пьесы,  они  играют активную роль в своем жертвоприношении и  в  некотором
смысле сами себя съедают.
 Заболевание  начинается так. В один день, который никак  не  назовешь
прекрасным, девушка решает, что ей необходимо похудеть, что на  талии  или
бедрах  завелись жировые отложения и что она не может это дольше  терпеть.
Соответствует  ли этот вывод реальному положению дел, значения  не  имеет.
Дракон  анорексии  в  этом  отношении  не  разборчив  и  не  принципиален:
худенькие  девушки  оказываются его жертвой ничуть не  реже,  чем  полные,
просто  первые быстрее доходят до катастрофической потери веса, а у вторых
на это уходит больше времени.
 Придя  к  выводу, что необходимо сбрасывать вес, девушка,  страдающая
анорексией,  ведет  себя решительно и целеустремленно.  Она  создает  себе
очень жесткую диету, никакими медицинскими показаниями не предусмотренную,
вплоть   до   полного  голодания.  Поскольку  естественная   биологическая
потребность  в  пище сохраняется, и поскольку близкие, а  потом  и  врачи,
оказывают на девушку сильнейшее давление, постоянно принуждая ее есть,  то
иногда  она идет им навстречу и съедает чуть больше, чем обычно.  И  тогда
после  еды  она нередко устраивает себе искусственную рвоту.  Кстати,  чем
сильнее давление ближайшего окружения, тем более героически сопротивляется
девушка  попыткам  принудить  ее  поесть  нормально.  Некоторые  пациентки
изнуряют  себя  интенсивными физическими упражнениями. Если  установку  на
голодание  не  удается изменить, и своевременно не принимаются  экстренные
меры   в   виде  искусственного  кормления,  потеря  веса  может   достичь
критического уровня, происходит необратимое изменение обмена  и  наступает
гибель от истощения.
 Существует  много теорий причины анорексии, некоторые  из  них  имеют
определенные  основания,  но ни одна не является  исчерпывающей.  Согласно
психодинамическим  представлениям, отказ от пищи в  подростковом  возрасте
часто  отражает  неосознанный протест против  недостаточного  внимания  со
стороны  родителей, прежде всего матери, против того, что все  внимание  к
ребенку  исчерпывается заботой о формальном удовлетворении его  физических
потребностей. Ребенок должен быть, по мнению такой матери,  тепло  одет  и
хорошо   накормлен,  а  все  прочее  менее  важно.  Интерес   к   духовным
потребностям ребенка, к его внутреннему миру отсутствует, а потому  и  нет
эмоционального  контакта.  Когда интерес  матери  к  дочери  исчерпывается
заботой  о  том, чтобы она была сыта (нередко в этих случаях такая  забота
даже  преувеличена) то не следует удивляться, если в конце концов у дочери
сформируется  отвращение к пище, маскирующее собой  отвращение  к  матери.
Этот  механизм  может  играть роль в развитии анорексии,  но  присутствует
далеко не всегда и основным не является.
 Наряду   с   психодинамическим  подходом,  при  анорексии   изучается
восприятие  реальности,  и  прежде  всего  восприятие  собственного  тела.
Обнаружено,  что  в  ряде  случаев девушки несколько  переоценивают  массу
своего  тела,  толщину  жировой  складки и в  результате  этой  переоценки
формируется отрицательный образ собственного тела. Оценка объема  и  массы
других предметов не искажена. Некоторые исследователи полагают, что  из-за
искаженного  восприятия своего тела девушки недооценивают  степень  своего
похудания в процессе голодания.
 Однако  недавние  тщательные исследования  показали,  что  переоценка
массы  тела  характерна  отнюдь  не для всех  больных.  Некоторые  больные
оценивают   этот  параметр  достаточно  адекватно,  иногда   бывают   даже
недооценки. Но и в тех случаях, когда обнаруживается очевидная переоценка,
она  бывает  обычно  весьма умеренной и сама по себе  не  может  объяснить
выраженное  анорексическое поведение. Например, если девушка на  несколько
сантиметров переоценивает объем своих бедер или живота, это не может  быть
причиной следующей впечатляющей картины: истощенная до безобразия  девушка
стоит перед зеркалом, критически себя осматривает и сокрушенно заключает :
"Нет,  все  еще  слишком  толста". Для объяснения  такого  феномена  нужно
искажение восприятия на уровне галлюцинаций. Складывается впечатление, что
у  человека  есть очень сильная потребность видеть себя в таком искаженном
виде,  или что действуют какие-то мощные эмоциональные факторы,  в  полном
смысле слова затуманивающие зрение.
 Действительно,   во  многих  исследованиях  анорексию   связывают   с
эмоциональными    расстройствами.   Главный   кандидат    на    объяснение
аноректического  поведения  -  депрессия. При  анорексии  есть  целый  ряд
признаков   этого   заболевания:  снижение  настроения,   нарушения   сна,
направленная  на  себя  враждебность, снижение сексуальных  потребюностей,
алекситемия. Признаки депрессии нередко предшествуют анорексии.
 Но  наряду с чертами сходства есть и очень серьезные различия. Прежде
всего,   при   депрессии  аппетит  снижен,  а  при   анорексии   сохранен.
Целенаправленное  активное поведение, особенно связанное  с  потерей  веса
(физические упражнения, изощренные способы уклонения от еды), в отличии от
депрессии,  сохранено. Академическая успеваемость часто остается  высокой,
тогда как при депрессии она снижается. Наконец, антидепрессанты (лекарства
от  депрессии) при анорексии в ряде случаев дают не улучшение, а ухудшение
состояния.
 Таким образом, нельзя объяснить анорексию депрессией, несмотря на ряд
общих  черт.  Естественно, возникла гипотеза, что в основе и анорексии,  и
депрессии  может лежать какой-то более общий механизм, не вполне одинаково
проявляющий   себя  при  этих  расстройствах.  На  такой  общий   механизм
претендует  уже  известная нам по предыдущим главам этой  книги  обученная
беспомощность.
 Действительно,  последние  исследования  показали,  что  у  детей,  у
которых  впоследствии  развивается  анорексия,  в  детстве  есть  признаки
беспомощности и условия ее возникновения. Они часто воспринимают отношения
в  семье  как  слишком  сложные  и  неудовлетворяющие  их  потребностям  в
эмоциональном  контакте.  Заботящиеся  о  них  взрослые  часто   проявляют
гиперопеку одновременно с низкой способностью к решению реальных жизненных
проблем  -  сочетание, вполне достаточное для развития у  ребенка  чувства
беспомощности.  Эти  дети  часто оценивают  жизненные  обстоятельства  как
негативные.  Несмотря на хорошие природные способности, они  часто  пасуют
перед  значимыми для них проблемами, накапливая опыт поражений. Это  очень
характерно для больных анорексией. Они очень нуждаются в похвале,  но  при
этом нередко чувствуют себя отвергнутыми именно теми, в чьей положительной
оценке   так  нуждаются.  Их  самооценка  снижена,  у  них  нет   ощущения
способности справляться с трудностями.
 То,   что   для  больных  анорексией  характерен  опыт  поражений   и
беспомощности  при  решении важных для них жизненных  задач,  сомнений  не
вызывает.  Но как это чувство беспомощности связано с отказом от  пищи?  В
своей борьбе с "лишним весом" девушки отнюдь не беспомощны, напротив,  они
проявляют  чудеса  героизма,  сопротивляясь  и  собственному  аппетиту,  и
усилиям  всех  окружающих  заставить  их  есть.  Поэтому  анорексию  можно
рассматривать как реакцию протеста на чувство беспомощности, и эта реакция
носит  защитный характер. Сторонники таких представлений полагают,  что  в
основе   чувства  беспомощности  лежит  утрата  контроля  над   жизненными
ситуациями.  Чем  меньше  человек способен  контролировать  ситуацию,  тем
беспомощнее  он  себя  чувствует  и  тем выраженней  потребность  добиться
контроля  хотя  бы в какой-то одной сфере деятельности. Согласно  взглядам
одного  из  ведущих специалистов, объясняющих анорексию в рамках концепции
беспомощности, контроль над приемом пищи и собственным весом и  становится
той   сферой   деятельности,  которая  призвана  скомпенсировать   чувство
беспомощности  перед  лицом всей остальной жизни.  Отказ  от  приема  пищи
становится  первой  удачной попыткой контролировать хоть  что-то  в  жизни
молодой особы, не способной к серьезным жизненным решениям и к нормальному
построению  столь  значимых  для нее отношений  с  подругами  и  друзьями.
Поэтому  возвращение к нормальному приему пищи под нажимом родных,  врачей
или  собственного аппетита вызывает ужас утраты контроля в этой  последней
сфере  собственного  владычества, и именно поэтому  так  трудно  заставить
пациентку начать есть. Согласно этой модели, ослабление контроля  в  любой
сфере деятельности должно приводить к более выраженному недовольству собой
в  целом  и  своим  телом  в  частности,  побуждая  девушку  к  еще  более
решительному отказу от пищи.
 Однако  и в этой интересной теории есть внутренние противоречия.  Во-
первых,  отсутствие  контроля над ситуацией  отнюдь  не  решающее  условие
возникновения   беспомощности,  а  полный  контроль  не   обязательно   ее
устраняет.  Как  уже  было  сказано  в предыдущих  главах,  если  контроль
достигается  без  усилий,  или  если  после  достижения  полного  контроля
дальнейшие усилия, поисковое поведение становятся не нужны, такой контроль
не  защищает от развития беспомощности как проявления отказа от поиска,  и
может   даже   ускорить   ее  наступление.  Подлинной   противоположностью
беспомощности  является  именно  поисковое  п