Артрит, спондилоар-трит |
----------------------------------------------------------------------------

Аномалия развития суставов и позвоночника |

Артроз, меж позвонковый остеохондроз |

  |
--- Table end---------------------------------------------------------------

Таблица показывает общую этиопатогенетическую связь большого количества
поражений суставов и позвоночника с нарушениями различных органов и систем.
Это имеет принципиальное значение, поскольку указывает на необходимость
более углубленных исследований для выяснения механизмов взаимосвязи
нарушений различных анатомических систем и выработки более эффективных
методов терапии и профилактики,

Объединение ряда поражений суставов вирусного, микробного и аллергического
происхождения под названием реактивные артриты не способствует
дифференцированному их изучению. В настоящее время деформирующий
остеоартроз также объединяет группу дегенеративно-деструктивных поражений
суставов.

Не разработаны методы дифференциальной диагностики периар-тритов,
фиброзитов как самостоятельных заболеваний от их поражений, всегда
наблюдающихся D определенной степени выраженности при артрозах и артритах.

Эти и многие другие мало изученные вопросы артралгии не позволяют создать
научно обоснованной и практически необходимой классификации болезней
суставов,, ниже представлена рабочая классификация болезней суставов,
принятая Всесоюзным научным обществом ревматологов (1985),

I. Ревматидм (ревматическая лихорадка) (390 396)

1.0. Ревматизм в активной фазе

1.1. Без вовлечения сердца (390) 1.1.1. Ревматический артрит или полиартрит

1.2. С вовлечением сердца (391)

1.2.1. Первичный ревмокардит

1.2.2. Возвратный ревмокардит без порока сердца

                      --------------------------------

            1.2.3. Возвратный ревмокардит на фоне порока сердца

 1.3. Ревматическая хорея (392) 2.0. Ревматизм в неактивной фазе (394-396)

II. Диффузные болезни соединительной ткани (710)

         1.0. Системная красная волчанка (710.0) 1.1. Лекарственный
                        волчаночно-подобный синдром

2.0. Системная склеродермия (710.1) 2.1. Индуцированная (химическая или
лекарственная) склеродермия 3.0. Диффузный фасциит 4.0. Дерматомиозит
(полимиозит) идиопатический (710.3)

4.1. Па pa неопластический

4.2. Ювенильный

5.0. Болезнь Шегрена (710.2) 5.1. Синдром Шегрена

6.0. Смешанное заболевание соединительной ткани 6.1. Перекрестные синдромы

7.0. Ревматическая полимиалгия (725)

    8.0. Рецидивирующий полихондрит, включая болезнь Титце (733.9:733.6)

9.0- Рецидивирующий панникулит (болезнь Beбера - Крисчена)

III. Системные васкулиты (ангииты, артерииты) (446)

1.0. Узе-пковый периартериит (446[AMP]brvbar; 2.0. Гранулематозные
артерииты

2.1. Гранулематоз Вегенера (446.4)

2.2. Эозинофильный гранулем атозный вас-кулит

2.3. Гигантоклеточный темпоральный артериит (болезнь Хортона) (446.5)

2.4. Неспецифичсский аортоартериит (болезнь Такаясу) (446.7) 3.0.
Гиперсргический ангиит

                   3.1. Геморрагический васкулит (болезнь

Шенлейна - Геноха) (446.2) 3.2- Синдром Гудпасчера (446.2} 3.3. Смешанная
криоглобулинемия (крио-

глобулннемическая пурпура)

  4.0. Облитерирующий тромбангиит (болезнь Бюргера) (443. It 5.0. Синдром
        Бехчета (711.2) fi-0. Синдром Кавасаки (слизисто-кожно-желе-

зистый синдром) (446.1 1

IV. Ревматоидный артрит

 1-0. Полиартрит (714) 1.1. Полиартрит (ревматоидный фактор положительный)

                      --------------------------------

1.2. Полиартрит (ревматоидный фактор отрицательный)

2.0. Ревматоидный артрит с системными проявлениями

3.0. Синдром Фелти

V. Ювенильный артрит (714.3)

1.0. Ювенильный ревматоидный артрит

1.1. Синдром Стилла 2.0. Ювонильный хронический артрит

VI. Анкилозирующнй споидилоартрит (болезнь Бехтерева) (720)

/II. Артриты, сочетающиеся со спондилоартритом (711-713)

1.0. Псориатический артрит (713.3) 2.0. Болезнь Рейтера (711.1) 3-0-
Артриты при хронических неспецифических заболеваниях кишечника
(неспецифический язвенный колит, регионарный илеит - болезнь Крона) (713.1)
4.0. Артрит и (или) сакроилеит неуточненной этиологии (720.2)

II]. Артриты, связанные с инфекцией

1.0. Инфекционные артриты

1.1. Бактериальные (стафилококковые, гонококковые, бруцеллезные,
спирохетоз-ные- сифилитические, микобактериаль-ные-туберкулезные и др.)
(711.4)

1.1.1. Лаймовская болезнь

1.1.2. Болезнь Уиннла

1.2. Вирусные (711.5)

1.2.1- Карельская лихорадка

1.3- Грибковые (711-fi) 1.4. Паразитарные (711.8) 2.0, Реактивные артриты

2.1. Постэнтероколитнчсские (шигеллез, иср-

синиоз, сальмонеллез, клебсиеллез и др.) (711.3)

2.2. Урогенитальные (исключая болезнь Рейтера и гонорею) (711.1)

2.3. После носоглоточной инфекции (711.8)

2.4. После других инфекций (711.8)

2.5. Поствакцинальные (711.8)

IX. Микрокристаллические артриты (712-713)

1.0. Подагра первичная _ (712.0) 2.0. Подагра вторичная (лекарственная, при
          почечной недостаточности, свинцовой интоксикации и др.)

3.0. Хондрокальциноз (псевдоподагра) (712.1) 4,0- Гидроксиапатитовая
артропатия (712.8)

                      --------------------------------

X. Остеоартроз (715, 721,722 )

1.0. Первичный (715-1)

1.1. Полиостеоартроз, олигоартроз, моноартроз (715.0, 715.1)

1.2. Спондилез. спондилоартроа (721.0,722.0)

1.3. Межпозвонковый остеохондроз

1.4. Эндемический остеоартроз (болезнь Кашина - Бека) (716.0)

1.5. Диффузный идиопатический гнперостоз

(болезнь Форостье) (721.6) 2.0. Вторичный (вследствие дисплазий, артритов,
травм, статических нарушений, гипермобиль-ности и др.) (715-2)

XI. Другие болезни суставов (719)

1.0. Палиндромный ревматизм (719.3)

2.0, Интсрмиттнрующий гидрартроз

3.0. Множественный ретикулогистиоцитоз

4.0. Синовиома

5-0. Хондроматоз сустава

6.0. Виллонодулярный синовит (719.2)

XII. Артропатии при неревматических заболеваниях (713)

                   1.0. Аллергические заболевания (713.6)

1.1. Сывороточная болезнь

1.2. Лекарственная болезнь

1.3. Другие аллергические состояния 2.0. Метаболические нарушения

2.1. Амилоидоз (713.7)

2.2. Охроноз 2.3- Гиперлипидемин 2.4. Гемохроматоз

3.0. Врожденные дефекты метаболизма соединительной ткани

3.1. Синдром Марфана

3.2. Десмпгенез несовершенный (синдром Элерса - Данло)

3.3. Синдром гипермобильности (728.5)

3.4. Мукополисахаридоз 4.0. Эндокринные заболевания (713-0)

4.1. Сахарный диабет

4.2. Акромегалия

4.3. Гинериаратиреоз

4.4. Гипертиреоз

4.5. Гипотиреоз 5.0. Поражения нервной системы (713.5)

5.1. Артропатия Шарко (нейропатический артрит) при сирингомиелии, спинной
сухотке, лепре и др.

                  5.2. Альгонейродистрофия (рефлекторная.

симптоматическая дистрофия, синдром

3 у дека) 3.3. Компрессионный синдром (радикулал-

гия, миелопатия и др.)

                      --------------------------------

                     6,0- Болезни системы крови (713.2)

6.1. Гемофилия

6.2. Гемоглобинопатия

6.3. Лейкоз

6-4. Злокачественный ретикулез

6.5, Множественная миелома

7.0. Паранеопластический синдром (при злокачественных опухолях различной
локализации)

8.0. Профессиональные болезни

8.1. Вибрационная болезнь

8.2. Силикоз - силикоартрит (синдром Каплана)

8.3. Кессонная болезнь

8.4. Другие нарушения 9.0. Другие заболевания

9.1. Саркоидоз (713.7)

9.2. Периодическая болезнь (713.7)

9.3. Хронический активный гепатит

9.4. Гиповитаминоз С

(III. Болезни внесуставных мягких тканей (306, 695

726-729) 1.0. Болезни мышц (729.1)

1.1. Миозиты

1.2. Осснфицирующий миозит (728-!) 2.0. Болезни околосуставных тканей

2.1. Энтезопатии (поражение мест прикрепления сухожилий - тендопериостит,
включая стиллоидит, эпикондилит)

2.2. Тендиниты (включая "щелкающий па-

лсц") (727.2)

2.3. Тендовагиниты (включая болезнь де

Кђрвена) (727.0)

2.4. Тепосиновиты (727.0)

2.5. Бурситы (включая кисту Бейкера и

ахиллодинию) (727.2)

2.6. Периартриты (тендобурситы, включая

плечелопаточный, тазобедренный, колен- (726.1- ный, синдром "плечо- кисть"
и др.) 726.4)

2.7. Синдром запястного канала и другие

           лигаментиты (354.0) 3.0. Болезни фасций и апоневрозов

3.1. Фасцииты (729.4)

3.2. Апоневрозиты, включая контрактуры

  Дюпюитрепа, Леддерхозе (728.6) 4.0. Болезнь подкожной жировой клетчатки

4.1. Узловатая эритема (695.2)

4.2. Болезненный липоматоз (синдром Дер-кума) Х

4.3. Панникулиты (729.1) 5.0. Полиостеоартромиалгия (психогенный ревматизм)
(306.0)

iIV. Болезни костей и остеохондропатии (731- 733)

 1.0. Болезни костей (733.0) 1.1. Остеопороз (остеопения) генерализован-ный

                      --------------------------------

1.2. Остеомаляция (268.2)

1.3. Остеопатия гипертрофическая легочная

(Мари-Бамбергера синдром) (731.2)

1.4. Деформирующий остеит (болезнь Педжета) (731.0)

1.5. Остеолиз (неуточненной этиологии) Остеохондропатии (732.0)

2.1. Асептические некрозы головки бедренной кости (болезнь Пертеса) и
других локализаций (болезнь Келера I и II, болезнь Кенбека и др.)
(731-1,733.4)

2.2. Рассекающий остеохондрит (732.7)

2.3. Остеохондропатии тел позвонков (бо-лезньШейерманна - May,
болезньКальве) (732.0)

2.4. Остеохондропатии бугристости больше-берцовой кости (болезнь Осгуда
-Шлаттера) (732.4)

Можно полагать, что проведенная рабочая классификация в определенной
степени облегчит работу практического врача и прежде всего рсвматолога.

Непрерывное развитие процессов познания, улучшение методов диагностики
позволяют по-иному расценить различные поражения суставов и определить их
место в общей классификации.

Появление новых болезней и синдромов и исчезновение других является
закономерным процессом, поэтому следует думать, что любая классификация
различных заболеваний нуждается в периодическом пересмотре и обновлении.

Исходя из этого, полагаем, что для артрологов представляют определенный
интерес отдельные научно обоснованные классификации. разработанные
зарубежными учеными.

Среди многочисленных классификаций болезней суставов следует выделить
классификацию, принятую Международной лигой по борьбе с ревматизмом в 1957
г, (Торонто):

I. Болезни и нарушения, считающиеся ревматическими

А. Суставные:

а. Идиопатические воспалительные заболевания:

- Ревматическая лихорадка

- Прогрессивный полиартрит-обычная форма и атипич-ные формы

- Анкилозирующий спондилит, рецидивирующий экссуда-

тивный полиартрит, палидромический Ревматизм-6, Инфекционные воспалительные
                                заболевания:

- Специфический инфекционный артрит. Б. Внесуставные:

Бурситы, фиброзиты, миозиты, миалгии, невриты, невралгии, панникулиты,
периартриты, тендиниты. теносиновиты.

II. Болезни и нарушения с ревматическими симптомами

А. Травматические заболевания:

а) травматическая артропатия; б) постуральные синдромы. Б. Идиопатические
воспалительные заболевания:

а) диссеминированная красная волчанка; б) узелковый пернар-териит;

в) дерматомиозит.

                      --------------------------------

В. Состояния гинерсенсибилизации с мышечно-суставными реакциями на
сыворотку, лекарства. Г. Ассоциированные со следующими явлениями:

а. Кожные и (или) нервные явления: склеродермия, мульти-формная эритема,
узелковая эритема, ревматическая пурпура, синдром Шегрена.

б. Метаболические нарушения: мочекислый диатез (артрит), охронотический
артрит.

в. Эндокринные нарушения: гиперпаратиреоидизм, акромегалия, микседема,
старческий и климактерический остео-пороз.

г. Болезни крови: лейкемия, гемофилия.

д. Легочные заболевания: саркоидоз, токсическая гипертрофическая
остеопатия.

с. Болезни и нарушения нервной системы: нейрогенная артро-

патия. ж. Психические состояния и психогенные синдромы.

III. Неопластические заболевания: неоплазмы суставных и околосуставных
тканей.

IV. Остеохоидродистрофии.

Хотя в данной классификации представлен в основном перечень отдельных групп
болезней суставов и ина нс базируется на анатомо-патогенетическом анализе,
ею пользовались продолжительное время в различных странах.

Для клиницистов большой интерес представляет классификация, разработанная
румынским ревматологом С. С. Димитриу (I960). В отличие от других данная
классификация построена с учетом Этиопато-генетических и клинических
данных,

                         Воспалительные ревматизмы

Острый ревматизм (болезнь Буйи - Сокольского) Подострый суставной ревматизм
Эволютивный хронический полиартрит Лнкилозирующий спондилит Синдром Рейтера
Синдром Шегрена Псориатический полиартрит Синдром Шоффара-Стилла
Палиндромический (летучий) ревматизм Интермиттирующий гидрартроз

                            Вторичные ревматизмы

Инфекционные ревматизмы

- Стрептококковый инфекционный вторичный ревматизм

- Гонококковый вторичный ревматизм

- Энтерогенные вторичные ревматизмы

- Бруцеллезный вторичный ревматизм

- Туберкулезный вторичный ревматизм

- Сифилитические артриты

- Вторичные ревматизмы. сопутствующие артрозам

                      --------------------------------

"

- Вторичные ревматические явления, сопутствующие другим болезням

- Вторичные суставные явления, сопутствующие метаболические нарушениям.

                   Дегенеративные хронические ревматизмы

Артрозы

- Спондилез или дегенеративный позвоночный ревматизм

- Крестцово-подвздошный артроз

- Артроз бедра или коксартроз

- Артроз колена

-- Артрозы ноги

Артрозы верхней конечности

                   Абартикулярные ревматические синдромы

- Плечелопаточный полиартрит Тазобедренный полиартрит

- Ревматические тендиниты

- Ревматические тендовагиниты

- Затылочно-плсчевая ревматическая невралгия

- Синдром Барре - Льеу

- Синдром плечо - рука

- Ретракция ладонного апоневроза

- Верхний ишиас

Широкое распространение получила классификация болезней суставов, принятая
американской ассоциацией ревматологов (АРА)

I. Полиартриты неизвестной этнологии

А. Ревматоидный артрит

Б. Ювенильный ревматоидный артрит (болезнь Стилла) В. Спондилит

Г. Псориатический артрит Д. Синдром Рейтера Е- Другие артриты

II. Болезни соединительной ткани

А. Системная красная волчанка Б. Узелковый пернартериит В. Склеродермия

Г. Полимиозиты и дерматомиозиты Д. Другие болезни соединительной ткаии

III. Острый суставный ревматизм

IV. Суставные заболевания дегенеративного типа (артрозы)

А. Первичные Б. Вторичные

V. Абартнкулярный ревматизм

А. Фиброзиты

Б. Синдром межпозвоночного диска В, Миозиты и миалгии

Г. Тендиниты, перитендиниты (бурситы)

                      --------------------------------

Д. Теносиновиты Е. Фасцикулиты Ж, Синдром карпального туннеля 3. Прочие

VI. Выраженные артриты, часто встречаемые при других заболеваниях

А. Саркоидоз

Б- Синдром Шенлейна-Геноха В. Язвенный колит Г. Терминальный илеит Д.
Болезнь Уипла Е. Синдром Шегрена Ж. Псориаз

VII. Вторичные артриты вследствие известных патогенных агентов

А, Бактерии: 1) бруцелла; 2) гонококк; 3) микобактерии туберкулеза-, 4)
пневмококк; 5) сальмонеллы; 6) стафилококк;

7) стрептококк; 8) бледная трепонема. Б. Риккетсия В. Вирусы Г. Грибы Д-
Паразиты

/III. Артриты травматические или вторичные, сопутствующие неврологическим
заболеваниям

А. Посттравматичсские артриты Б. Третичный сифилис (табетическая
артропатия) В, Сирингомиелия Д- Синдром "плечо - рука" Е. Нарушения статики
Ж Прочие

IX. Артриты, ассоциированные с эндокринными и метаболическими нарушениями

А- Диабст Б. Охроноз В- Гемофилия Г. Гемоглобиноиатии Д. Агаммаглобулинемия
Г.. Болезнь Гоше Ж. Гиикрпаратиреоидизм 3. Акромегалия И. Гипотиреоидизм К-
Гиповитаминоз С Л. Ксантоматоз М. Прочие

X. Опухоли

А. Синовиома

Б. Пигментный ворсинчатый синовит В. Туморы сухожилий

Г. Околосустав)! ые примитивные туморы Д. Метастазы Е. Лейкозы

                      --------------------------------

Ж. Множественная миелома 3. Суставные доброкачественные туморы

XI. Артриты при аллергических заболеваниях и медикаментозных реакциях

А. Артриты вторичные, обусловленные специфическим аллергеном,

сывороточные

Б. Медикаментозные артриты (гидразинфталазин) В. Прочие

XII. Артриты при врожденных болезнях

А. Синдром Марфана В. Болезнь Элерса-Данлоса В. Болезнь Урлера Д.
Врожденная дисплазия бедра Е. Болезнь Моркио

XIII. Разные артриты

Л. Амилоидоз

Б. Костные асептические некрозы В. Синдром Бехчета

Г. Хондрокальциноз (псевдоподагра) Д. Мультиформная эритема Е- Узклковаи
урнтсма Ж. Гипертрофическая остеоартропатия 3. Ювенильный остеохондрит И.
Дисекциинный остеохондроз К- Ретикулогистиоцитоз Л. Болезнь Титце

Приведенные выше классификации свидетельствуют о существовании
разнообразных мнений и концепций, имеющих много спорного в оценке отдельных
групп или нозологических форм.

Отечественная классификация является более совершенной, научно
обоснованной, охватывающей новые нозологические формы, что, несомненно,
облегчит работу артролога и других специалистов.

'Многие болезни суставов тесно связаны с патологией костно-мышечной
системы, а нередко имеют единый механизм развития (хон-дропатии. миозиты,
иммунные и лекарственные болезни и др.). В этой связи для создания
квалифицированной артрологической службы необходимо объединить болезни
султанов, мышц и костей. Поскольку возникает вопрос о подготовке будущего
артролога, способного использовать и интерпретировать данные сложных
исследований (компьютерной томографии, сцинтиграфии, иммуногистологии и
др.), организации специальных научно-педагогических баз потребуются большие
материальные фонды.

Подготовка студентов в медицинских высших учебных заведениях по артрологии
требует значительного улучшения и решительного изменения программы.

Для решения этих вопросов следует открыть специальные самостоятельные курсы
по артрологии с миологией и остеологией на хорошо' оборудованных
артрологических лечебных базах. Это положение в настоящее время
рассматривается и будут приняты меры к расширению этой службы.

                      --------------------------------

Артрологические базы должны иметь специально оборудованные
рентгенологические, радиологические, биохимические, иммунологнческие
лаборатории.

Артрология (миология и остеология) должна преподаваться на последних трех
курсах медицинского института.

Проведение кратких 15-20-дневных разовых курсов обучения даже на самом
высоком научном уровне не дает прочных знаний и тем более клинического
мышления.

Вопрос подготовки артрологов в ординатуре и аспирантуре требует коренных
изменений.

С учетом современных требований и особенностей артрологии необходимо
усвоение новых методов диагностики и получение прочных клинических знаний
по артрологии.

Поступление в ординатуру после окончания института не оправдывает себя. Наш
опыт показывает, что ординатор, работающий в артро-логьческом стационаре
сразу же после окончания института, не имеет еще достаточных клинических
навыков и вынужден много времени уделять вопросам кардиологии,
пульмонологии и гастроэнтерологии, поскольку в процессе лечения больного
возникают осложнения или лекарственные побочные явления.

Многолетние наблюдения за этими ординаторами показывают, что большинство из
них не в состоянии работать артрологами. поэтому они после ординатуры вновь
попадают в общетерапевтическую сеть.

В ординатуру по артрологии могут поступать лица, имеющие 3- 5-летний стаж
по терапии, педиатрии, артрологии.

Мы неоднократно убеждались в том, что ординатор с практическим стажем
работы в течение двух лет, проведенных в ординатуре, кроме полученных
знаний по артрологии, способен выполнить серьезную научную работу. В то же
время ординатор со студенческой