регулярное дыхание, способствую-
щие вытеснению  оставшегося  в легких  воздуха и еще большему затоплению
водой. После  непродолжительной (30-60 секунд) терминальной паузы возни-
кают еще  более  глубокие вдохи (агональные) после чего наступает полная
остановка дыхания. Истинное  утопление иногда называют "мокрым".  Однако
существует асфиксическое  или  "сухое" утопление которое с самого начала
сопровождается спазмом  голосовой щели препятствующим проникновению жид-
кости в  легкие. Механизм "сухого" утопления состоит в следующем:  когда
есть торможение коры (человек пьян, имеет травмы черепа) пострадавший не
может бороться за жизнь и погружаясь в воду теряет сознание. Углекислота
не образуется, нет форсированных вдохов,  а небольшое количество воды во
рту вызывает спазм голосовой щели. В результате спазма угнетается серде-
чная деятельность  и наступает  остановка работы сердца. Выделяют синко-
пальный тип  утопления  или смерть в воде. Нужно помнить,  что не всякое
извлечение из  воды  тела  следует  рассматривать  как труп утопленника.
Смерть может наступить в воде от разных причин (холодовой гидрошок, раз-
личные болезни). Алкогольное опьянение, переполнение желудка пище, пере-
гревание на  солнце  - частые спутники неожиданной смерти в воде. Иногда
наблюдаеться внезапная смерть в воде молодых здоровых людей, даже спорт-
сменов. Наступление смерти в таких случаях связывают с влиянием предшес-
твовавшей большой физической нагрузки, перегреванием, скрыто протекающи-
ми инфекционными  заболеваниями (грипп,  ангина). Возможна гибель в воде
спотсменов
   пловцов при  нырянии  в глубоком  месте. На  вскрытии погибших в этих
случаях отмечаются  двухсторонние  кровоизлияния в полость среднего уха.
Наступление смертельного  исхода при этом связывают с травмирующим дейс-
твием перепада давления в придаточных полостях головы при быстром погру-
жении на  большую глубину. Не следует забывать о травматизме в воде пари
нырянии, когда  человек  получает  повреждение о предметы находящиеся на
дне.
   Утопление в  пресной воде - в результате разности осмотических давле-
ний воды и крови происходит массивное разжыжение крови, в результате на-
ступают бымтрые хаотические сокращения волокон сердечной мышцы (фибриля-
ция), наступает сбой в работе сердца, остановка. Непосредственной причи-
ной смерти  является в следствие разжижения крови падение в плазме крови
электролитов, белков.
   Утопление в морской воде - известно, что морская вода содержит четыре
процента соли  (больше, чем  у человека в крови) поэтому попавшая вода в
легкие в  кровь не поступает (разность осмотического давления), происхо-
дит сгущение  крови, вода  из крови поступает в альвеолы и происходит их
разрыв, что проявляется наружно большим количеством пены. Кровообращение
при этом  типе утопления прекращается всвязи с остановкой сердечной дея-
тельности.

   ДИАГНОСТИКА ИСТИННОГО УТОПЛЕНИЯ
   Признаки утопления:

   1. Резко выраженная гусиная кожа по всей поверхности тела вселедствие
сокращения мышц поднимающих волосы под действием холодной воды.
   2. Стойкая  белая мелкопузырчатая пена,  напоминающая вату у отерстий
рта и носа, а также в дыхательных путях.
   Обнаружение пены  у отверстий носа, рта и дыхательных путях является-
ценным признаком, свидетельствующим  об активных дыхательных движениях в
процессе утопления.
   3. Острое вздутие легких - вода давит на воздух, находящийся в альве-
олах и бронхах, препятствуя спадению легких.
   4. Пятна Рассказова - Лукомского - кровоизлияния светло красного цве-
та, диаметром до 0,5см под легочной плеврой.
   5. Признак  Морро - жидкость из легких поступает в кровь и образуются
большие обьемы жидкости в брюшной и грудной полостях.
   6. Заглатывание жидкости в желудок и в двенадцатиперстную кишку.
   7. Наличие планктона в крови и внутренних органах.  Лабораторные исс-
ледования на  планктон  в первую  очередь  производят  из гнилых трупов.
Планктон (или диатомеи) из легких у живого человека с током крови разно-
сятся по организму. Положительный результат будет в том случае, если ди-
атомеи обнаруживаются  в костной  ткани, необходимо помнить,  что посуда
перед забором воды обмывается дистиллированной водой и для контроля обя-
зательной берется вода из водоема.

   При исследовании трупа, извлеченного из воды,  часто возникает вопрос
о длительности  пребывания  его в воде. Обычно ответ на этот вопрос экс-
перт дает  на  основании степени мацерации (размягчение кожи вследствие
пропитывания водой) кожи и выраженности процессов гниения. При этом обя-
зательно должны учитываться температура воды и другие условия пребывания
трупа в водоеме. Мацерация развивается развивается в теплой воде быстрее
чем в  холодной. Волосы на голове начиная с 10-20 дня легко выдергивают-
ся, а в более поздние сроки выпадают сами. Пока труп находится под водой
гнилостное разложение идет медленно, но как только труп всплывает на по-
верхность воды  гниение развивается значительно быстрее. Если это проис-
ходит летом, то через несколько часов после всплытия труп превращается в
гигантский,  за счет быстрого образования гнилостных газов. По признакам
пребывания трупа  в воде можно предположительно судить о времени наступ-
ления смерти. Признаки пребывания трупа в воде:
   1. Мацерация кончиков пальцев - 2-3 часа;
   2. Мацерация ладони и подошв - 1-2 суток;
   3. Мацерация тыльной поверхности - неделя;
   4. Отхождение кожы (перчатки смерти) - неделя;
   5. Водоросли на теле - неделя;
   6. Облысение - месяц;
   7. Начало образования жировоска - 3-4 месяца;
   8. Переход трупа в жировоск - 1 год;
   9. Розовая окраска трупных пятен (из-за разрыхления эпидермиса и улу-
чшения доступа кислорода к трупным пятнам)
   10. Наличие гусиной кожи.
   Особености наружного осмотра трупа в случаях смерти от закрытия дыха-
тельных путей жидкостью (утопление)
   В протоколе отмечается где находится труп, в какой жидкости, на какой
глубине, какие  его части находятся над поверхностью жидкости,  свободно
плавает труп  или удерживается окружающими его предметами, указать какие
части тела приходят в соприкосновение с этими предметами и каким образом
осуществляется удержание  тела. Этой схемы следует придерживаться,  если
производится осмотр трупа,  погруженного в жидкость. Извлечение трупа из
жидкости должно быть осуществленно с большой осторожностью, без причине-
ния дополнительных  повреждений. В  случае же,  если таковых избежать не
удалось (при вытягивании тела баграми, кошками), следуе оговорить в про-
токоле способ  извлечения трупа и указать причину появления повреждений,
а также  произвести тщательное описание.При осмотре одежды трупа эксперт
отмечает степень  ее влажности, соответствие сезону (помогает установить
время, когда произошло утопление),  загрязнение,  наличие в карманах ка-
ких-либо тяжелых предметов (камни, пепсок), способствующих быстрому пог-
ружению тела. При  осмотре  описывают  наличие или отсутствие белой пены
вокруг отверстий  рта  и носа  (свидетельствуют о прижизненном попадании
тела в  жидкость, обычно сохраняется в течении 3 суток) отмечают состоя-
ние кожных покровов (их бледность, наличие "гусиной" кожи) при описании
трупных пятен  обращаем внимание на их цвет. Производят описание явлений
мацерации, имеющих  значение  для  установления срока пребывания трупа в
воде. В случаях обрастания тела водорослями описывается степень их расп-
ространения по  поверхности тела (какие части трупа покрыты) и общий вид
(длина, толщина, прочность связи с кожей и т.д.). Описание водорослей на
месте происшествия имеет значение наряду с признаками мацерации.
   При описании  повреждений  необходимо  обратить внимание на выявление
признаков, указывающих на возможность причинения этих повреждений водны-
ми обитателями. При  обнаружении других повреждений следует иметь ввиду,
что они могут быть причинены посмертно винтами пароходов,  веслами. Воп-
рос о прижизненном или посмертном их происхождении окончательно решается
при судебно-медицинском исследовании трупа.

   Вопросы,разрешаемые судебно-медицинской экспертизой при утоплении:
   1.Действительно ли смерть последовала от утопления
   2.В какой жидкости произошло утопление
   3.Какие обстоятельства способствовали утоплению
   4.Как долго находился труп в жидкости?
   5. Когда наступила смерть - во время пребывания в воде или до попада-
ния в воду?
   6. Если на трупе найдены повреждения, то произошли ли они до по-пада-
ния в воду или же могли произойти во время пребывания трупа в воде и ка-
ким образом?

   Действие барометрического давления на организм человека.
   Уровень атмосферного давления постоянен и составляет 760мм рт.ст. Не-
большие отклонения  от  этого уровня в ту или другую сторону могут вызы-
вать неприятные  ощущения, а при выраженных колебаниях атмосферного дав-
ления наблюдаются тяжелые расстройства, иногда смерть.

   ДЕЙСТВИЕ ВЫСОКОГО БАРОМЕТРИЧЕСКОГО ДАВЛЕНИЯ

   Наблюдается исключительно  при  искусственном повышении давления. Это
бывает в  практике  водолазных, кессонных работ,  в подводном спорте,  в
скафандрах. Смерть  в этих условиях редкая случайность так как в настоя-
щее время соблюдается техника безопасности. Наблюдениями и опытами дока-
зано, что организм может переносить повышение давления до 4 атм. и выше.
На глубине  10 метров гидростатическое давление превышает уровень атмос-
ферного вдвое,  на глубине 20 метров втрое. Вследствие значительной раз-
ницы между внешним и внутренним (в тканях и полостях организма) давлени-
ем наблюдаются  выраженные повреждения слухового аппарата, дыхательной и
кровеносной систем  - баротравма. Просачивание воздуха в кровеносные со-
суды приводит  к газовой  эмболии (закупорка пузырьками воздуха) сосудов
жизненноважных органов. Вследствие  этих процессов наступает потеря соз-
нания, расстройство дыхания и кровообращения,  приводящие иногда к смер-
ти. Картина  при  вскрытии трупов лиц,  мерших от баротравмы характерна:
увеличенные в обьеме легкие, множество кровоизлияний,разрывы мелких бро-
нхов, альвеол. Прокалывая под водой сердце можно убедиться в присутствии
пузырьков воздуха. Газовая эмболия наблюдается при нарушении правильного
режима декомпрессии  при  подьеме  из  глубин  и кессонов (кессонная бо-
лезнь).При быстрой декомпрессии начинает выделяться азот из крови, кото-
рый переходит в ткани и органы, возникают эмболии различных локализаций,
смерть от 15 мин. до 2 часов. Эмболия легочных сосудов приводит к асфик-
сии.Если смерть не наступает, то у человека появляются симптомы кессоно-
вой болезни : тошнота, мышечные и суставные боли, боли в груди и в живо-
те, паралич конечностей,  расстройсво мочеиспускания, дефекации (при ло-
кализации поражения  в спинном  мозге) вплоть до потери сознания. Так же
необходимо помнить  об отравлении газами, которые в условиях повышенного
давления приобретают отравляющие или наркотическое действие (азот, угле-
кислых газ, кислород). Вскрытие трупов лиц, погибших от кессонной болез-
ни необходимо  производить  как можно раньше. При смерти находят на сек-
ции, что  правая  половина  сердца  растянута  большим  количеством газа
(вскрытие под водой), кровь на вскрытии пенится в том случае, если прош-
ло немного  времени с момента наступления смерти. При гнилостных процес-
сах газ  так  же  будет находится во всех органах и кровь будет пенится,
что может  затруднить  поиск  причин смерти. Экспертиза декомпрессионной
болезни должна  быть  комиссионной  с участием специалистов для проверки
правильности преведения работ, соблюдения техники безопасности. При рас-
следовании обстоятельств необходимо помнить о возможности смерти от :
   недостатка воздуха;
   от отравления ядовитыми газами;
   от действия высокой или низкой температуры, или их совокупность.

   ДЕЙСТВИЕ НИЗКОГО БАРОМЕТРИЧЕСКОГО ДАВЛЕНИЯ

   Проявляется в  условиях нахождения человека на высоте (подьем в горы,
полет в  самолете,  у  альпенистов). Понижение барометрического давления
ведет к уменьшению парциального давления кислорода и"закипанию" жидкост-
ных сред организма,  развивается высотная (горная) болезнь. Первые симп-
томы заболевания  в виде головокружения, мерцания в глазах,  сонливость,
безразличие, утомляемость, обмороки, боль в ушах, кровотечения из ушей и
носа. При  ходьбе в горных условиях может быть сильная одышка (мало кис-
лорода), сердцебиение,  тошнота,  рвота,  таким образом горная болезнь -
есть род  асфиксии. При горной болезни расширяются сосуды внутренних ор-
ганов, особенно легких, и слизистых, которые имеют непосредственное соп-
рикосновение с внешним воздухом - нос,  уши. Действие разряженного внеш-
него воздуха можно сравнить с действием банки, когда образуются кровопо-
дтеки (экхимозы)  вследствие разрывов капиляров. У летчиков высотная бо-
лезнь проявляется в виде расстройства памяти, потеря критики, опьянения,
потеря сознания, может быть смерть. Причина смерти от падеия баромтриче-
ского давления  (быстрого)  - паралич  дыхательного  центра. На вскрытии
признаки асфиксии, признаки быстрой смерти,  разрывы кишечника,  легких,
барабанных перепонок, газовая эмболия, подкожная эмфизема.


   Л Е К Ц И Я N 5
   Тема 5/1 : "Расстройство здоровья и смерть от действия химических ве-
ществ (судебно-медицинская токсикология)"

   План лекции:
   1. Общее понятие о токсикологии как о науке.
   2. Общие клинические проявления острых отравлений.
   3. Судебно-медицинская классификация отравлений.
   4. Характеристика групп токсико-наркотических веществ.

   1.ОБЩЕЕ ПОНЯТИЕ О ТОКСИКОЛОГИИ КАК О НАУКЕ.

   Токсикология - наука о ядах и отравлениях. Это наука делится на част-
ную и  общую. Общая  изучает  общие закономерности токсического действия
различных веществ  на  организм, вторая изучает особенности действия от-
дельных ядов  и изыскивает  средства лечения, вызываемых ими отравлений.
Токсикология разделилась на несколько самостоятельных наук:
   судебная
   промышленная
   пищевая
   военная
   В России судебная токсикология, как наука,  известна с 19 века, когда
появился самостоятельный  курс  на кафедре судебной медицины Московского
университета. Большой  вклад внес Павлов,  который открыл метод условных
рефлексов и  обьяснил  физиологическое действие яда. Определение понятия
яда вызывает затруднение. Следует подчеркнуть,  что абсолютных ядов нет.
Токсическое вещество  может  стать  ядом при известных условиях, то есть
условия действия  являются  предпосылкой отравления, следовательно,  они
должны входить в понятие яда.
   Ядами называются вещества, которые действуя химически или физикохими-
чески, будучи введены в организм в небольших количествах, при определен-
ных условиях  вызывают  расстройство  здоровья и смерть. Это определение
применимо к  судебной  токсикологии, хотя  общебиологическое понятие яда
шире. При  поступлении  в организм ядовитое вещество вызывает отравление
или интоксикацию то есть патологическое состояние, которое характеризуе-
тся различными функциональными или органическими нарушениями.
   Действие яда зависит от ряда условий:
   условия, зависящие от самого яда
   от состояния организма
   от путей введения
   от внешней среды.
   Основное условие  действия яда - введение его в количестве (дозе) не-
совместимой с нормальной жизнедеятельностью человеческого организма. Под
нарушением нормальной  жизнедеятельности понимаются различные проявления
токсического эффекта - от незначительных функциональных изменений до на-
ступления смерти. Многие вещества, относящиеся к ядам, в небольших дозах
дают терапевтический  эффект (лечебный). Для всех ядов существуют токси-
ческие и  смертельные  (летальные) дозы. Токсической дозой называется
минимальное количество вещества, вызывающее болезненные изменения. Смер-
тельная доза - минимальное количество вещества, вызывающие смерть. Одна-
ко доза неразрывно связана с
 - концентрацией яда  (например  HCL  в разведенном виде применяется как
лекарство, а концентрированное действует как яд)
 - физические свойства ядов.
   Понятно, что ядом может быть вещество, только растворимое в раствори-
телях,  имеющихся в животном организме - воде, или липоидах жирах. Твер-
дое вещество  нерастворимое  в этих  веществах может причинить организму
только механические повреждения, но не может воздействовать как яд. При-
мер, сернокислый  барий  нерастворим и поэтому безвреден,  а растворимые
соли бария  - углекислая и хлористая - очень ядовиты. Ясно,  что быстрее
действует газообразное вещество так как попадает сразу в кровь. При при-
еме через рот яд быстрее действует, если он принят в растворе, а в твер-
дом виде.
   Вещества, с  которыми принят яд,  также существенно влияют на процесс
отравления. Примерами  усиливающегося  действия  является щелочная среда
для мышьяка, кислая среда для цианистых соединений. Ослабляющее действие
наблюдается при  приеме  сулемы с богатой белками пищи.Крепкий чай, кофе
ослабляют действие морфина.
   Длительность хранения  яда и степень сохранности оказывают влияние на
отравление (отравление Распутина когда цианистый калий который был под-
мешан к пироженным под действием окружающей среды воздуха перешел в без-
вредный потаж).
   Условия действия яда, зависящие от организма:
 - возраст, дети чувствительны к опию,  алкоголю.Случай отравления трех-
летнего мальчика стопкой водки пьяным дедом.
 - состояние здоровья
 - вес
 - привыкание, это наркотики,  алкоголь, когда могут приниматься смер-
тельные дозы для здоровых людей.
   Условия, зависящие от путей введения яда. Это кожные покровы, слизис-
тые оболочки,  подкожная клетчатка, кровь. Например, яд кураре действует
при введении под кожу, а при введении через желудок не ядовит.
   Условия действия  яда зависящие от внешней среды. Высокая температура
и повышенная  влажность  способствует  отравлению СО угарным газом (бани
котельни)

   ВЗАИМОДЕЙСТВИЕ ЯДОВ И ОРГАНИЗМА

   В результате  действия  яда на организм нарушается нормальная функция
клеток органов и тканей, что сопровождается расстройством здоровья. Так-
же отравления некоторыми ядами могут возникнуть непоредственно в след за
приемом яда, вызывая  рефлекторных  шок.Он проявляется из-за раздражения
нервных окончаний  в месте приложения яда, что может быть при отравлении
кислотами,  щелочами, это будет первичное действие яда. Затем появляется
косвенное действие. Например,  ртуть повреждает клетки почек,  а вследс-
твие этого ОПН (острая почечная недостаточность),  т.е. это будет после-
довательное действие ртути (сулемы).
   Поступая в  организм и входя во взаимодействие с клетками, яд претер-
певает те  или иные химические изменения (превращения), что имеет важное
судебно-медицинское значение. Способы введения ядов:
   почки (растворимые в воде и нелетучие яды)
   легкие (газообразные и летучие вещества)
   желудок (морфин)
   кишечник
   печень (мышьяк, наркотики, спирты)
   слюнные железы (соли тяжелых металлов)
   кожа (фенол)

   2. КЛИНИЧЕСКИЕ ПРОЯВЛЕНИЯ ОСТРЫХ ОТРАВЛЕНИЙ.

   Отравления бывают  острые и хронические. Основанием для диагноза слу-
жат:
   1. анамнез и распрос родственников и знакомых
   2. клинические симптомы
   3. лабораторные исследования

   Клинические симптомы отравлений:
   явления со стороны желудочно-кишечного тракта: рвота, понос, слюноте-
чение, потеря вкуса, аппетита
   сердечная недостаточность: падение давления (фосфор, хлороформ медика-
ментозный, клофелин)
   расстройство дыхания: нарушение деятельности дыхательного центра, по-
ражение дыхательных нервов мышц, самая частая форма расстройства дыхания
- одышка,  отек  гортани возникает из-за действия едких ядов. Частое по-
верхностное дыхание свидетельствует о поражении дыхательного центра (ал-
колоиды) или  нервов дыхательных мышц (кураре), замедленное редкое дыха-
ние указывает на отек мозга. О токсической асфиксии говорят тогда, ког