едко отмечаются отек руки и надключичной области,
явления плексита, в застарелых случаях -- синдром Горнера. При базальном плеврите
боли локализуются в нижней части грудной клетки и подреберье, нередко
иррадиируют в лопатку, плечо. Глу­бокий вдох невозможен.
Послераневая эмпиема. При широко открытом пневмотораксе послераневая эмпиема
имеет бурное течение. Гнойный процесс нередко переходит на грудную стенку,
развивается флегмона. Быстро нарастает интоксикация, обусловленная раневым
сепси­сом, от которого больной погибает.
В более благоприятных случаях, когда удается закрыть широ­ко открытый
пневмоторакс, послераневая эмпиема по своей симп­томатике сходна со свободным
пиопневмотораксом другого проис­хождения.
Диагностика: основной метод диагностики -- рентгеноло­гическое исследование. Для
получения полной информации о ло­кализации и распространении процесса оно должно
быть выпол­нено минимум в двух проекциях в положении стоя, а также на
латероскопе. При этом исследовании гомогенная тень, обусловлен­ная экссудатом,
перемещается вниз и образует горизонтальный уровень, что помогает провести
дифференциальный диагноз с пнев­монией.
В зависимости от локализации гноя и наличия воздуха рентге­нологическая картина
грудной клетки при эмпиеме различна.
При свободной эмпиеме наличие экссудата в плевральной по­лости определяется в
виде затемнения с дугообразной (косой) верхней границей Большое скопление дает
интенсивное, гомоген­ное затемнение, верхняя граница которого представляет почти
прямую линию; тень средостения смещена в здоровую сторону, диафрагма оттеснена
книзу и купол ее не дифференцируется.
При пристеночных ограниченных эмпиемах, которые чаще расположены в задних или
наружных отделах грудной клетки, тень экссудата нередко имеет
полуверетенообразную форму с широким основанием у грудной стенки, внутренний
контур ее выпуклый и как бы вдавливается в легкое.
Ограниченные эмпиемы в других отделах плевральной полости могут давать тень
различной формы (треугольную, полушаровид­ную и др.)
Как при ограниченном, так и при свободном пневмотораксе рентгенологическая
картина характеризуется затемнением с гори зонтальным верхним уровнем и
просветлением над ним в резуль­тате скопления воздуха, это особенно хорошо
выявляется в латеропозиции.
Рентгенологические методы исследования, особенно томография, а при подозрении на
бронхоплевральный свищ бронхография помогают уточнить характер изменений в
легких (абсцесс, бронхоэктазы, пневмония), что необходимо для выбора метода
лечения.
Ценным методом, дополняющим рентгенологическое исследо­вание, является
радиоизотопное сканирование легких, которое дает возможность определить степень
нарушения кровообращения в легком.
Окончательно подтверждается диагноз пункцией плевры. Экссу­дат, полученный при
пункции, должен быть исследован бактериологически (для определения вида флоры и
ее чувствительности к антибиотикам), а также цитологически (могут быть
обнаружены раковые клетки, друзы актиномицет, сколексы эхинококка при разрыве
нагноившейся кисты и др.).
При тотальной эмпиеме пункцию производят по заднеаксиллярной линии в шестом --
седьмом межреберьях, при ограниченных эмпиемах(в месте наибольшего укорочения
перкуторного звука и определяемого рентгенологически затемнения.
Место пункции анестезируют 0,5% раствором новокаина и Делают прокол стерильной
иглой по верхнему краю нижележащего Ребра, чтобы не поранить межреберные сосуды,
расположенные У нижнего края вышележащего ребра. При пункции иглой поль­зуются
шприцем или надетой на иглу и зажатой резиновой трубкой,
чтобы не впустить в плевральную полость воздух. Откачивание жидкости производят
вакуум-отсосом или шприцем Жане.
Во избежание геморрагии ex vacuo не рекомендуется за один прием удалять более
1500 мл жидкости. При появлении голово­кружения, учащении пульса откачивание
плеврального содержимо­го должно быть прекращено.
Лечение: независимо от этиологии и формы острой эмпие­мы плевры при лечении ее
необходимо обеспечить следующие ус ловия: 1) раннее полноценное удаление
экссудата из плевральной полости пункцией или дренированием ее. Удаление
экссудата быст­ро уменьшает интоксикацию, дает возможность легкому распра­виться
и ликвидировать полость эмпиемы; 2) проведение мероприя­тий, направленных на
скорейшее расправление легкого (вакуум-отсос, форсированное дыхание, лечебная
физкультура), чем дости­гается соприкосновение висцерального и париетального
листков плевры, их спаяние и ликвидация полости эмпиемы; 3) проведе­ние
рациональной антибактериальной терапии, направленной как на подавление инфекции
в плевральной полости (местно), так и на лечение воспалительного процесса
(пневмония, абсцесс, остеомие­лит и др.), послужившего причиной развития
эмпиемы; 4) прове­дение общеукрепляющей и поддерживающей терапии (рациональ­ное
питание, переливание крови и кровезаменителей, возмещаю­щих потери белка;
сердечные средства), 5) повышение защитных сил организма (лечебные сыворотки и
др.).
Наиболее простым и доступным методом удаления экссудата из плевральной полости
являются повторные пункции с отсасыва­нием максимально возможного количества
экссудата и введением в полость антибиотика в соответствии с чувствительностью
флоры. Бели флора неизвестна, целесообразно при первых пункциях вво­дить
канамицин, гентамицин и другие антибиотики широкого спектра действия или
антисептики (диоксидин--до 100 мг в 100--150 мл раствора и др ).
С целью вызвать лизис сгустков гноя и повысить эффект действия антибиотика к
раствору последнего добавляют один из протеолитических ферментов. Гной после
этого становится более жидким и легче отсасывается. Пункции повторяют ежедневно
до тех пор, пока не перестанет накапливаться экссудат и легкое полностью не
расправится.
При наличии напряженного пиопневмоторакса, а также свер­нувшегося гемоторакса,
фибринных тел, легочных секвестров в плевральной полости лечение пункциями
неэффективно. В этих случаях применяют закрытое (без доступа атмосферного
воздуха) Дренирование плевральной полости Дренаж проводят с помощью троакара,
которым делают прокол грудной стенки в месте скопле­ния экссудата. Наилучшие
результаты дает такое дренирование при одновременном использовании активной
аспирации с помощью вакуум-отсоса.
Можно производить отсасывание гноя из плевры и с помощью сифона-дренажа по
Бюлау. Для его введения в плевральную полость необходимо поднадкостнично
резецировать на протяжении 5--6 см ребро (обычно VII или VIII) и рассечь на 1 1,5
см заднюю стенку его ложа После введения дренажной трубки в плевральную полость
рану послойно герметично ушивают вокруг дренажа До статочно большой его диаметр
обеспечивает хорошие условия для дренирования
При свободных эмпиемах плевры получил распространение так­же метод постоянного
промывания плевральной полости через две трубки, введенные в нее (плевральный
лаваж) Через заднениж-нюю трубку (в седьмое -- восьмое межреберье)
антисептическую жидкость вводят, через верхнепереднюю (установленную во втором
межреберье) отсасывают После 2--3 дней обе трубки ставят на отсос и добиваются
полного расправления легких Применяя эту методику, часто удается быстро
справиться с инфекцией в плевре, однако при наличии бронхиального свища метод
противопоказан из-за возможности попадания жидкости в бронхиальное дерево.
Широкая торактомия с резекцией ребер, туалетом плевральной полости и последующим
дренированием показана только при наличии больших легочных секвестров и сгустков
крови в плевраль­ной полости, а также при анаэробной эмпиеме.
ХРОНИЧЕСКАЯ ЭМПИЕМА ПЛЕВРЫ
Эмпиему плевры считают хронической, когда длительность заболевания превышает 2
мес.
Этиология: хроническая эмпиема возникает из острой. Причины перехода острой
эмпиемы в хроническую могут быть обусловлены: 1) особенностями патологического
процесса и 2) ошибками, допущенными при лечении больного с острой эмпиемой
плевры
К первой группе причин относят: наличие большого бронхоплев-рального свища,
препятствующего расправлению легкого и обус­ловливающего постоянное
инфицирование плевры, распространен ную деструкцию легочной ткани с образованием
больших легоч­ных секвестров, резкое уменьшение эластичности висцеральной
плевры, многополостные эмпиемы, снижение реактивности орга­низма больного.
Ко второй группе причин относят, недостаточно полное удаление экссудата и
воздуха из плевральной полости при про­ведении лечебных пункций; нерациональную
антибактериальную те­рапию, недостаточно активное проведение мероприятий,
направ­ленных на расправление легкого и лечение процесса, обусловившего развитие
эмпиемы плевры, ранние широкие торакотомии, после которых не создаются условия
для герметизации плевральной полости.
Патогенез: длительное воспаление плевры ведет к обра­зованию толстых
неподатливых рубцовых шварт, которые удержи вают легкое, в спавшемся состоянии и
сохраняют гнойную полость. Это приводит к постепенному истощению больного
вследствие потерь белка с гнойным отделяемым, интоксикации, амилоидозу.
В связи с выключением легкого или части его из дыхания имеют место более или
менее выраженные нарушения кровообращения и дыхания.
Клиника и диагностика: температура тела может быть субфебрильной или даже
нормальной. При нарушении оттока гноя она становится гектической Нередко
больного беспо­коит кашель с отделением гнойной мокроты Если оно становится
особенно обильным при положении больного на здоровом боку, следует предположить
наличие бронхоплеврального свища.
При осмотре обращают на себя внимание симптомы гнойной интоксикации бледность
больного, цианоз слизистых оболочек, иногда безбелковые отеки на ногах Грудная
клетка деформирована   на стороне эмпиемы вследствие фиброза межреберья
ока­зываются суженными .У детей развивается сколиоз позвоночника с выпуклостью в
неповрежденную сторону.
Перкуторные данные зависят от степени наполнения полости гноем При наличии
бронхоплеврального свища над полостью можно отметить коробочный звук При
аускультации дыхательные шумы над полостью не выслушиваются, однако при
бронхоплевральном свище иногда бывает амфорическое дыхание.
Уточнить наличие бронхоплеврального свища помогает вве­дение в эмпиематозную
полость 0,3--0,5 мл эфира Появление запаха эфира в выдыхаемом воздухе
свидетельствует о наличии свища.
Для уточнения размеров эмпиематозной полости при хронической эмпиеме, помимо
обычной рентгенограммы, необходимо про­извести плеврографию в положении больного
лежа на спине, а затем на боку Применяют любое водорастворимое контрастное
вещество При подозрении на наличие бронхоплеврального свища, бронхоэктазов или
полости в ткани легкого необходимо выпол­нение бронхографии.
Лечение, при хронической эмпиеме длительностью от 2 до 4 мес целесообразно
попытаться провести гщательное дре­нирование плевральной полости с последующим
ее промыванием антибиотиками и антисептиками и вакуум-аспирацией Одновре­менно
проводят дыхательную гинастику, направленную на расправ­ление легкого
(раздувание резиновых баллонов и др ) Иногда эффект дает эндоскопическая
тампонада бронха, имеющего де­фект, прижигание свища через торакоскоп. При
неуспехе этих юроприятий ликвидация эмпиематозной полости может быть остигнута
путем использования торакопластики, мышечной тампонады или декортикации легких
Торакопластика Цель операции -- резецировав ребра над под костью, сделать грудную
стенку податливой, прижать к легкому и тем самым ликвидировать полость.
Наиболее часто применяют лестничную торакопластика по Лимбергу. Над гнойной
полостью иссекают поднакостнично ребра и через их ложе проводят параллельно друг
другу продольные разрезы. Образовавшиеся после рассечения ложа резецирован­ных
ребер полоски мягких тканей надсекают спереди и сзади (поочередно) и превращают
в стебли с питающей задней или передней ножкой. Эти стебли укладывают на дно
полости эмпиемы и удерживают там с помощью тампонады. Тем самым ликвидиру­ется
полость.
Мышечную тампонада применяют при небольших полостях. Мобилизовав в виде лоскута
на ножке одну из крупных мышц грудной стенки, резецируют 2--3 ребра над полостью
эмпиемы и после обработки стенок спиртом вводят в нее мышцу, которую фиксируют
швами. Засыпают рану антибиотиками и ушивают с оставлением дренажа, проведенного
через контрапертуру.
Декортикация легкого. Операция заключается в иссечении всех шварт, покрывающих
легкое и костальную плевру, после чего легкое расправляют. Функция его
восстанавливается.
При бронхоплевральном свище, поддерживающем хроническое нагноение в плевральной
полости, показана тампонада бронха мышцей на ножке (по Абражанову). При
множественных свищах, наличии в легком хронического воспалительного процесса
(хрони­ческий абсцесс, бронхоэктазы) показана декортикация легкого с
одновременной резекцией пораженной его части. Эта операция травматична, требует
тщательной оценки общего состояния боль­ного и хорошей предоперационной
подготовки.
ОПУХОЛИ ПЛЕВРЫ
Различают первичные и вторичные опухоли плевры. Первич­ные опухоли могут быть
доброкачественными и злокачественными, вторичные представляют собой метастазы
саркомы или рака дру­гих органов в плевру.
Первичные опухоли плевры составляют небольшое число опу­холевых поражений и
среди других новообразований их частота не превышает 1%. Они могут быть как
мезенхимальными, так и мезотелиальными.
Большинство доброкачественных опухолей относится к мезенхимальным и развивается
из субмезентелиального слоя плевры (фиброма, липома, фибролипома, фибромиома,
невринома, хондро­ма, остеофиброма, ангиома и др.).
Злокачественные опухоли развиваются из мезотелия с преобла­данием эпителиального
(рак) или фиброзного (саркома) компонен­тов. Иногда злокачественные опухоли
имеют смешанный характер и содержат в структуре элементы рака и саркомы
(саркокарци-номы).
Доброкачественные опухоли плевры встречаются в 10 раз реже злокачественных.
Большинство из них может быть отнесено к солитарным мезотелиомам по своей
гистологической картине, в зна­чительной степени представленной
фибропластическими элемен­тами.
Локализованные мезотелиомы представляют собой круглое или овальное образование,
заключенное в хорошо васкуляризированную капсулу. Различают две формы этих
опухолей: а) свободно расположенные в плевральной полости (обычно
доброкачествен­ные) и б) сращенные с легочной тканью (чаще злокачественные).
При небольших размерах локализованные мезотелиомы проте­кают обычно
бессимптомно. По мере увеличения опухоли в раз­мерах возможно появление болей в
груди, одышки, сухого кашля, субфебрильной температуры тела. Нередко по мере
роста опухоли развивается неспецифическая остеоартропатия (симптом Мари --
Бамбергера).
При значительных размерах опухоли видно выбухание грудной стенки соответственно
месту ее локализации, притупление перкуторного звука и ослабление дыхания в этой
области. Наибольшую информацию дает рентгенологическое исследование и пункция
новообразования с последующим цитологическим или гистологи­ческим исследованием,
а также торакоскопия, при которой может быть произведена биопсия.
При доброкачественных мезенхимальных опухолях клиниче­ская картина определяется
локализацией и размерами образова­ния. При опухолях больших размеров возможно
развитие синдро­ма Мари -- Бамбергера и симптомов, обусловленных компрессией
прилежащих органов (сдавление легкого, межреберная невралгия, синдром верхней
полой вены).
Лечение: возможно раннее удаление опухоли, после чего, как правило, исчезают
явления остеоартропатии и симптомы, обус­ловленные компрессией органов.
ЗЛОКАЧЕСТВЕННЫЕ ОПУХОЛИ ПЛЕВРЫ
Первичный рак плевры составляет около 0,3% заболеваний раком всех локализаций.
Патологическая анатомия: диффузный рост опухо­ли обусловливает ее обширное
распространение по плевре и лим­фатическим путям последней, что сопровождается
образованием узлов. Нередко опухоль прорастает по междолевым щелям, вовле­кает в
процесс внутригрудную фасцию, прорастает иногда ребра и мышцы. Для диффузных
мезотелиом характерно раннее пораже­ние обращенных друг к другу висцерального и
париетального листков, вследствие чего происходит их срастание и облитерация
участка плевральной полости. При отсутствии облитерации в ней рано скапливается
экссудат -- вначале серозный, затем вследствие десквамации опухоли и повреждения
мелких сосудов геморраги­ческий.
Клиника и диагностика: заболевание развивается быстро и, как правило, в течение
нескольких месяцев завершается летальным исходом. Наиболее характерными
симптомами являются раннее возникновение болей, не связанных вначале с дыханием,
имеющих упорный ноющий характер. При локализации опухоли в области купола плевры
могут быть боли в надплечье, отмечают появление синдрома Горнера. Характерно
быстрое накопление экссудата в плевральной полости, постепенное нарастание
одышки, которая не уменьшается при удалении экссудата и усиливается при
перемещении тела из горизонтального в вертикальное поло­жение.
Развитие опухолевой ткани приводит к сжатию легкого, на­рушению проходимости
бронхов, смещению трахеи и средостения в противоположную поражению сторону. При
перкуссии выявляют тупость на стороне поражения без границ, характерных для
рас­положения экссудата при плеврите Тупость не уменьшается после удаления
экссудата.
Диагностика основана на особенностях клинической картины, данных многоосевого
рентгенологического исследования, при кото­ром обнаруживают на стороне поражения
плоскую пристеночную тень. При пункции плевры и получении экссудата
цитологическое исследование подтверждает диагноз.
Первичная саркома плевры распространяется диффузно по ходу сосудов легкого и
плевры. Считают, что клиническая симпто­матика при ней развивается быстрее, чем
при раке.
Лечение: единственным методом лечения злокачественных опухолей плевры является
плеврэктомия -- при поражении парие­тальной плевры или плевропульмонэктомия в тех
случаях, когда поражена висцеральная плевра. Результаты операции, как правило,
малоутешительны. Лучевая терапия существенного улучшения не дает, поэтому
применяется только при неоперабельных опухолях и после паллиативных операций.
Вторичные метастатические опухоли. Возможны три пути распространения опухоли на
плевру: 1) имплантационный (с ок­ружающих органов и тканей), 2) лимфогенный
(наиболее часто при раке молочной железы, желудка, матки) и 3) гематогенный.
Наиболее часто метастазирование в плевру проявляется в виде ракового лимфангоита
или в виде множественных или солитарных узелков.
В начальной стадии клиническая картина вторичного опухоле­вого процесса в плевре
схожа с таковой при сухом плеврите -- появляются боли на пораженной стороне,
иногда шум трения плев­ры, асимметричность дыхательных движений. В дальнейшем в
плевральной полости быстро накапливается экссудат, приобретаю­щий
геморрагический характер; возникает одышка, не соответ­ствующая количеству
экссудата.
Окончательный диагноз может быть поставлен на основании выявления при
цитологическом исследовании экссудата опухоле­вых элементов, идентичных по
структуре первичной опухоли.
Лечение: симптоматическое.

СРЕДОСТЕНИЕ
Средостением называется часть грудной полости, ограниченная снизу диаф рагмой,
спереди грудиной, сзади грудным отделом позвоночника и шейками ребер, с боков
плевральными листками (правой и левой медиастинальной плеврой). Выше рукоятки
грудины средостение переходит в клетчаточные пространства шеи Вследствие этого
верхней границей средостения принято считать условную горизонтальную плоскость,
проходящую по верхнему краю рукоятки грудины В клинической практике удобно
выделять четыре отдела средостения (рис 28) Условная линия, проведенная от места
прикрепления рукоятки грудины к телу грудины по направлению к IV грудному
позвонку, делит средостение на верхнее и нижнее Сердечная сумка делит нижнее
средостение на передний, средний и зад­ний отделы.
В верхнем средостении находятся проксимальные отделы трахеи и пищевода,
вилочковая железа, дуга аорты и ее магистральные