ся вниз между задней стенкой
пищевода и позвоночником, могут смещаться под боковые мышцы шеи. Величина их
различна, они имеют широкое устье. Стенка дивертикула не содержит мышеч­ных
волокон, обычно не сращена с окружающими тканями, внут­ренняя ее поверхность
покрыта слизистой оболочкой глотки, на ней могут быть поверхностные эрозии или
рубцы.
Эпибронхиальные дивертикулы чаще располагаются на передней или левой боковой
стенке пищевода, диаметр их редко превышает 1--2 см. Дно дивертикула обычно
направлено вверх и сращено с со­седними органами, стенка имеет строение стенки
пищевода. Полость дивертикула широко сообщается с просветом пищевода. При
дивертикулите слизистая его оболочка воспалена, может быть эрозирована.
Эпифренальные дивертикулы у большинства больных распола­гаются на передней или
на правой боковой стенке пищевода, имеют округлую или слегка вытянутую форму.
Диаметр их больше, чем у эпибронхиальных дивертикулов, в области шейки часто
имеется небольшое сужение. Даже при больших размерах в дивертикулах редко
отмечается задержка и разложение пищевых масс. Стенка имеет строение стенки
пищевода, мышечная оболочка может быть плохо выражена или отсутствует Слизистая
оболочка у боль­шинства больных не изменена Сращений дивертикулов с сосед­ними
органами обычно не отмечается.
Клиника и диагностика: небольшой глоточно-пищеводный дивертикул проявляется
чувством першения, царапания в горле, сухим кашлем, ощущением инородного тела в
глотке, повышенной саливацией, иногда спастической дисфатией. По мере
уве­личения дивертикула наполнение его пищей может сопровождаться булькающим
шумом при глотании, приводить к развитию дисфагии разной степени выраженности, к
появлению выпячивания на шее при отведении головы назад. Выпячивание имеет
мягкую консистен­цию, уменьшается при надавливании, после приема воды при
пер­куссии над ним можно определить шум плеска. Возможна спонтан­ная
регургитация непереваренной пищи из просвета дивертикула при определенном
положении больного, затруднение дыхания из-за сдавливания трахеи, появление
осиплости голоса при сдавлении возвратного нерва При приеме пищи у больных может
развиться "феномен блокады", проявляющийся покраснением лица, ощущени­ем
нехватки воздуха, головокружением, обморочным состоянием, исчезающим после рвоты
При длительной задержке пищи в дивер­тикуле появляется гнилостный запах изо рта.
У большинства боль­ных нарушается питание, что приводит их к истощению.
Эпибронхиальные дивертикулы чаще всего характеризует бессимптомное течение,
возможны явления дисфагии, боли за груди­ной или в спине, при хроническом
дивертикулите -- прорыв в трахею, аспирация, развитие бронхопневмонии, абсцесса
легкого.
Эпифренальные дивертикулы также у большинства больных протекают бессимптомно, но
могут проявляться болями за нижней час­тью грудины, аэрофагией, тошнотой,
рвотой, рефлекторной одыш­кой, сердцебиением, бронхоспазмом, симптомами
сдавления пище­вода и кардиоспазма. Течение заболевания медленное, без
сущест­венного прогрессирования.
Ценкеровские дивертикулы могут осложняться развитием дивертикулита, который в
свою очередь может стать причиной флег­моны шеи, медиастинита, развития
пищеводного свища, сепсиса. Регургитация и аспирация содержимого дивертикула
приводят к хроническим бронхитам, повторным пневмониям, абсцессам легких
Возможны кровотечение из эрозированной слизистой оболочки ди­вертикула, развитие
в нем полипов, малигнизация его стенки.
При длительной задержке пищевых масс в эпибронхиальных и эпифренальных
дивертикулах могут возникать осложнения: дивертикулит, медиастинальный абсцесс с
прорывом в бронх, пищевод, перикард и другие органы средостения, массивное
кровотечение Хронический дивертикулит предрасполагает к возникновению рака.
Глоточно-пищеводные дивертикулы иногда можно обнаружить при осмотре и пальпации
шеи. Основным методом диагностики ди­вертикулов пищевода является контрастное
рентгенологическое ис­следование, устанавливающее наличие дивертикула, ширину
шейки, длительность задержки в нем бария, степень нарушения проходи­мости
пищевода, признаки развития в дивертикуле полипа и рака, формирование
пищеводно-бронхиального и пищеводно медиасти нальных свищей.
Эндоскопическое исследование дает возможность установить наличие дивертикула,
обнаружить изъязвление его слизистой обо­лочки, наличие кровотечения,
диагностировать полип или рак в ди­вертикуле. Проводить исследование нужно очень
осторожно в связи с возможностью перфорации дивертикула.
Лечение при небольших размерах дивертикулов, отсутствии осложнений, абсолютных
противопоказаниях к хирургическому ле­чению проводят консервативную терапию,
направленную на профи­лактику задержки пищевых масс в дивертикуле и уменьшение
возможности развития дивертикулита. Пища должна быть полно­ценной, механически,
химически и термически щадящей. Больным рекомендуют питаться хорошо измельченной
пищей После еды сле­дует выпивать несколько глотков воды, принимать положение,
способствующее опорожнению дивертикула. При больших размерах дивертикулов иногда
возникает необходимость в промывании полос­ти дивертикула.
Показания к хирургическому лечению дивертикулов пищевода: осложнения
(перфорация, пенетрация, кровотечение, стеноз пище­вода, рак, развитие свищей),
большие дивертикулы, осложненные хотя бы кратковременной задержкой в них пищевых
масс, длитель­ная задержка пищи в дивертикуле независимо от его размеров.
В зависимости от локализации дивертикула выбирают операцион­ный доступ: при
глоточно-пищеводных -- шейный, при эпибронхиальных -- правосторонний
трансторакальный, при эпифренальных -- левосторонний трансторакальный. Применяют
дивертикулэктоомию: выделяют дивертикул из окружающих тканей до шейки,
производят миотомию, иссекают его и ушивают отверстие в стенке пищевода. При
значительном мышечном дефекте или атрофии мы­шечных волокон пищевода производят
пластическое восстановление его стенки лоскутом диафрагмы, плевры. Инвагинацию
применяют только при небольших размерах дивертикулов. Летальность после операции
составляет 1--1,5%.
ДОБРОКАЧЕСТВЕННЫЕ ОПУХОЛИ И КИСТЫ ПИЩЕВОДА
Доброкачественные опухоли пищевода и кисты наблюдаются редко.
Патологическая анатомия: опухоли по отношению к стенке пищевода могут быть
внутрипросветными (полипообразными) и внутристеночными (интрамуральными). По
гистологическо­му строению опухоли делят на эпителиальные (аденоматозные
по­липы, папилломы) и неэпителиальные (лейомиомы, рабдомиомы, фибромы, липомы,
гемангиомы, невриномы, хондромы, миксомы и др.). Внутрипросветные опухоли
располагаются чаще в проксимальном или дистальном отделе пищевода,
внутристеночные -- в ниж­них двух третях его. Из интрамуральных доброкачественных
опухо­лей пищевода наиболее частым видом является лейомиома, раз­вивающаяся из
гладких мышечных волокон.
Второе по частоте место среди доброкачественных интраму­ральных образований
пищевода занимают кисты (ретенционные, бронхогенные, энтерогенные). Кисты
представляют собой тонкостен­ные образования, содержащие светлую тягучую
жидкость. Стенка кисты состоит из фиброзной ткани с примесью гладких мышечных
волокон и хряща. Внутренняя поверхность стенки бронхогенной кисты выстлана
мерцательным эпителием, энтерогенной -- цилин­дрическим или плоскоклеточным
эпителием. Ретенционные кисты располагаются в подслизистом слое пищевода и
образуются в ре­зультате закупорки протоков желез. Они никогда не достигают
больших размеров.
Клиника и диагностика: доброкачественные опухоли и кисты пищевода растут
медленно, длительное время не вызывают клинических симптомов и обнаруживаются
случайно при рентгено­логическом исследовании желудочно-кишечного тракта.
Клиниче­ские их проявления зависят от уровня локализации, величины и наличия
осложнений (изъязвление, воспаление, давление на сосед­ние. органы). Наиболее
частый симптом -- периодическая, медленно нарастающая на протяжении многих лет
дисфагия. Чаще она на­блюдается при внутрипросветных больших опухолях на длинной
ножке. При интрамуральных опухолях, циркулярно охваюывающих пищевод, дисфагия
может но­сить   постоянный   характер, иногда больные отмечают боли, ощущение
давления или пере­полнения за грудиной, диспеп­сические явления. При опухо­лях
шейного отдела пищевода, имеющих длинную ножку, мо­жет возникать регургитация
опухоли и развитие асфиксии. При изъязвлении полипа или повреждении слизистой
обо­лочки пищевода, растянутой над. большой интрамуральной опухолью, возможно
кровоте­чение. Кисты пищевода могут нагнаиваться. Вследствие сдав-ливания
опухолью органов сре­достения (трахеи, бронхов, серд­ца, блуждающих нервов)
мо­гут возникать кашель, одышка, цианоз, сердцебиение, боли в области сердца,
аритмия и дру­гие расстройства. Возможно злокачественное перерождение
доброкачественных опухолей и кист пищевода.
Диагноз доброкачественной опухоли пищевода ставят на основании анализа
клиничес­кой картины заболевания, дан­ных рентгенологического иссле­дования и
эзофагоскопии. Для доброкачественных   опухолей пищевода характерны следую­щие
рентгенологические приз­наки: четкие ровные контуры дефекта наполнения,
располагающегося на одной из стенок пищевода, сохраненность рельефа слизистой
оболочки и эластич­ности стенок пищевода в области дефекта, четкий угол между
стенкой пищевода и краем опухоли (симптом "козырька"). При кинемато­графическом
исследовании доброкачественное образование пище­вода при глотании смещается
кверху вместе со стенкой пищевода. Для исключения сдавления пищевода извне
новообразованием, исходящим из средостения, или аномально расположенным круп­ным
артериальным сосудом используют пневмомедиастинографию и аортографию. Всем
больным с доброкачественными образованиями пищевода показана эзофагоскопия для
уточнения характера образования, его локализации и протяженности, состояния
слизистой оболочки Эзофагокопия позволяет выявить внутрипросветную опухоль,
осмотреть ее основание, убедиться в отсутствии ригиднос­ти стенок пищевода.
Изъязвление слизистой оболочки при добро­качественных интрамуральных опухолях и
кистах пищевода на­блюдается редко. Биопсию можно производить только при наличии
деструкции слизистой оболочки и при внутрипросветных новообра­зованиях.
Лечение: при доброкачественных опухолях в связи с воз­можностью развития
кровотечения, малигнизации, сдавления окру­жающих органов, а при кистах их
нагноения и перфорации пока­зано хирургическое лечение. Опухоли небольших
размеров на тон­кой ножке могут быть удалены через эзофагоскоп с помощью
специальных цапок и электрокоагуляции При внутрипросветных опухолях на широком
основании производят их иссечение с участ­ком стенки пищевода При интрамуральных
опухолях и кистах пи­щевода почти всегда удается произвести их энуклеацию без
по­вреждения слизистой оболочки. Отдаленные результаты операций хорошие.
РАК ПИЩЕВОДА
Рак составляет 60--80% заболеваний пищевода. На долю других злокачественных его
поражений (саркома, меланома, зло­качественная невринома и др ) приходится около
1%.
Среди всех злокачественных заболеваний рак пищевода в СССР находится на
шестом-седьмом месте. Заболевание чаще все­го развивается в возрасте 50--60 лет В
возрасте до 60 лет чаще заболевают мужчины, а в более старшей возрастной группе
-- женщины Смертность от рака пищевода занимает третье место после рака желудка и
рака легкого.
Заболеваемость раком пищевода неодинакова в разных районах мира На территории
СССР высокая заболеваемость отмечается в Туркмении, Казахстане, Узбекистане.
Неравномерность заболевае­мости можно объяснить своеобразием питания населения
(состав пищи, различные примеси к ней, особенности приготовления), а так­же
геолого-минералогическими особенностями почвы и воды.
Этиология и патогенез: в развитии рака пищевода большую роль играет хроническое
воспаление слизистой оболочки на почве механического, термического или
химического раздра­жения. Травматизация слизистой оболочки пищевода плохо
переже­ванными пищевыми массами, пищей, содержащей мелкие косточки, очень
горячей жирной пищей, а также чрезмерное употребление острых приправ и алкоголя,
курение могут способствовать возник­новению хронического неспецифического
эзофагита, являющегося предраковым заболеванием.
Отмечено развитие рака пищевода у больных ахалазией кардии (у 4--7%), особенно
при значительном расширении пищевода и длительном застое в нем нищи, а также у
больных с дивертику­лами пищевода, грыжами пищеводного отверстия диафрагмы и с
врожденным коротким пищеводом вследствие наличия у них хрони­ческого
пептического эзофагита Всегда подозрительны на возмож­ность малигнизации
длительно не заживающие пептические язвы пищевода (особенно язва Баррета; см
"Пептические язвы пище­вода")
Одним из факторов, ведущих к возникновению рака пищевода являются рубцовые
стриктуры после химических ожогов. Послеожоговые стриктуры пищевода
рассматривают как предрак. Появление у этих больных длительно незаживающего
изъязвления, дивертикулоподобных выпячиваний, свищей, быстрое похудание являются
показанием к удалению рубцово измененного пищевода Выключение пищевода при
тотальной пластике толстой кишкой при ожоговой стриктуре устраняет возможность
малигнизации в связи с ликвидацией эзофагита При наличии полипов пищевода всегда
существует реальная опасность их перерождения, поэтому полип пищевода необходимо
удалить.
Предраковым заболеванием считают сидеропенический синдром (синдром
Пламмера--Винсона), который проявляется гипохромной анемией, ахлоргидрией,
атрофией слизистых оболочек, а позднее гиперкератозом слизистой оболочки полости
рта, глотки и пище­вода Считают, что это заболевние может возникнуть при недоста
точном содержании в пище железа и витаминов, особенно витами­нов B2 и С.
В группу облигатного предрака относят папилломы пищевода. Больные с данным
заболеванием подлежат наблюдению с проведе­нием повторных биопсий для
микроскопической диагностики.
Патологическая анатомия: рак пищевода развива­ется чаще в местах физиологических
сужений: устье пищевода, на уровне бифуркации трахеи, над физиологической
кардией По частоте поражения раком на первом месте находится среднегрудной отдел
(у 60%) --на уровне дуги аорты и левого главного бронха, на втором месте --
нижнегрудной и абдоминальный отдел пищевода (у 30%), на третьем--шейный и
верхнегрудной (У 10%)
По макроскопической картине различают три основные формы рака пищевода, узловой
рак (грибовидный, папилломатозный), язвенный, инфильтрирующий Бывают смешанные
формы роста.
Узловые формы составляют около 60% раков пищевода. Эти опу­холи имеют экзофитный
рост, представлены разрастаниями, по­хожими на цветную капусту, имеют более
темную окраску, чем нормальная слизистая оболочка. Опухоль легко травмируется,
под­вержена распаду и постоянно кровоточит. Опухолевая инфильтра ция
распространяется на подслизистую и мышечную оболочки. При распаде и изъязвлении
узлов макроскопическая картина мало отличается от картины язвенного рака.
Язвенный тип рака пищевода встречается приблизительно у 30% больных. В начальной
стадии заболевания представляет собой узелок в толще слизистой оболочки, который
быстро подвергается изъязвлению. Опухоль растет преимущественно вдоль пищевода,
поражая все слои его стенки и распространяясь на окружающие органы и ткани. Края
образовавшейся язвы плотные, дно покрыто налетом грязно-сероватого цвета.
Опухоль рано метастазирует в регионарные и отдаленные лимфатические узлы. В
стенке пищевода на протяжении 5--6 см от края опухоли часто развивается раковый
лимфангоит.
Инфильтративная форма рака пищевода составляет около 10%. Опухоль развивается в
глубоких слоях слизистой оболочки, быстро поражает подслизистый слой и
распространяется главным образом по окружности пищевода. Разрастаясь, опухоль
захватывает все слои стенки пищевода, обтурирует его просвет. По длине опухоль
редко занимает более 3--4 см, характеризуется обильным развити­ем стромы,
медленно метастазирует. В дальнейшем наступает изъ­язвление опухоли и развитие
перифокального воспаления. Супрас-тенотическое расширение пищевода при раке
редко бывает значи­тельным, так как опухоль развивается в сравнительно короткий
период времени.
Распространение рака пищевода происходит путем непосредст­венного прорастания,
лимфогенного и гематогенного метастазирования.
Опухоль может распространяться по пищеводу вверх и вниз, прорастать все слои его
стенки, сдавливать соседние органы. Сравнительно поздним осложнением является
прорастание опухоли в соседние органы, которое может привести к образованию
свища между пищеводом и трахеей или бронхом, к развитию пневмонии, гангрены и
нагноительных процессов в легких и плевре, смертель­ному кровотечению при
прорастании опухоли в аорту.
Диссеминация раковых клеток по лимфатическим сосудам в стенке пищевода может
происходить на 10--15 см от видимой гра­ницы опухоли. Такой "раковый лимфангоит"
чаще встречается при локализации процесса в верхней и средней трети пищевода.
Наряду с внутристеночным распространением опухоли в процесс вовлекают­ся
поверхностные и глубокие лимфатические узлы. Опухоли, распо­ложенные в шейном и
верхнегрудном отделах пищевода, метастазируют главным образом в медиастинальные,
над- и подключичные лимфатические узлы. Рак нижней трети пищевода метастазирует
в лимфатические узлы, расположенные вокруг пищевода и кардии, забрюшинные
лимфатические узлы, по ходу чревной артерии и ее ветвей в печень. При
локализации опухоли в среднегрудном отделе пищевода метастазы распространяются в
околотрахеальные, при­корневые и нижнепищеводные лимфатические узлы. Однако при
ра­ке среднегрудного отдела пищевода опухоль может метастазировать в
лимфатические узлы, расположенные ниже диафрагмы в области кардии, по ходу
чревной артерии и ее ветвей. Вот почему некоторые хирурги рекомендуют операцию
при раке пищевода всег­да начинать с лапаротомии и ревизии органов брюшной
полости и забрюшинного пространства.
При раке пищевода наблюдают метастазы по париетальной и висцеральной плевре.
Отдаленные метастазы чаще всего встреча­ются в печени, реже -- в легких, костях и
других органах.
Гематогенное распространение карциномы происходит в поздней стадии заболевания.
Гистологически у подавляющего большинства больных рак пи­щевода бывает
плоскоклеточным. Реже встречаются аденокарциномы (у 8--10%), которые развиваются
из островков эктопиро-ванной в пищевод слизистой оболочки желудка или из
кардиальных желез, имеющихся в нижнем отделе пищевода. Изредка развива­ется
коллоидный рак. Из других злокачественных опухолей пище­вода следует отметить
аденоакантому, состоящую из железистых и плоскоклеточных элементов, и
карциносаркому (сочетание рака и саркомы).
Международная классификация рака пищевода предусматрива­ет характеристику
опухоли по системе TNM.
Т     -- первичная опухоль
TIs -- преинвазивная карцинома.
ТО -- нет проявлении первичной опухоли.
Т1 -- опухоль вовлекает менее 5 см длины пищевода, не вызывая сужения просвета.
Нет циркулярного поражения стенок пищевода. Внепищеводного распро­странения
опухоли нет.
Т2 -- опухоль более 5 см по длине пищевода. Опухоль любого размера, вы­зывающая
сужение пищевода. Опухоль, распространяющаяся на все стенки пище­вода.
Внепищеводного распространения опухоли нет.
ТЗ -- опухоль распространяется на соседние структуры.
N -- регионарные лимфатические узлы
NO -- регионарные лимфатические узлы не пальпируются.
N1 -- подвижные лимфатические узлы на стороне поражения.
N1a --увеличенные лимфатические узлы не содержат метастазов.
N1b -- увеличенные лимфатические узлы содержат метастазы.
N2 -- подвижные лимфатические узлы на противоположной стороне или дву­сторонние.
N2a -- увеличенные лимфатические узлы не содержат метастазов.
N2b --увеличенные лимфатические узлы содержат метастазы.
N3 -- фиксированные лимфатические узлы.
М -- отдаленные метастазы
МО -- нет проявлений отдаленных метастазов в лимфатические узлы или дру­гие
органы.
M1 -- имеются отдаленн