тических   и  нормативно-регулирующих   социальных   отношений,
отражая  возросший  уровень  самосознания в  формировании  личности,  новую,
социальную    позицию    школьника.   Наряду    с    формированием   чувства
ответственности, долга, обязанности, всего  того,  что обозначается понятием
"совесть", создаются и предпосылки для образования  возрастного страха "быть
не тем". Его клиническое заострение происходит под  влиянием  ряда факторов.
Важнейшие из  них: подчеркнутое чувство собственного достоинства, самолюбие,
нередко  перерастающие  в честолюбие  выраженность  чувства вины  у  детей
высокая тревожность у родителей и завышенный уровень притязаний, усваиваемые
детьми   излишний   рационализм   в   отношениях   с   ними   и,   наконец,
интеллектуальная перегрузка, часто обусловленная обучением в языковой школе,
параллельным занятием музыкой,  чрезмерным контролем родителей за уроками  и
оценками.   В   этих   условиях   дети   должны  соответствовать   повышенно
принципиальным и  одновременно  тревожным ожиданиям и требованиям родителей,
оказывающих чрезмерное давление на их формирующееся чувство ответственности,
обязанности,  долга  без  учета  требований  момента,  развития  гибкости  в
принятии  альтернативных  решений  и  ролевой  ситуативности  в  общении.  В
результате возникает  и усиливается нервно-психическое напряжение  у  детей.
Вместе с тем они непроизвольно усваивают в возрасте повышенной внушаемости и
некоторые из гиперсоциальных черт  характера родителей. В итоге,  постоянное
напряжение  (аффект) при страхе "быть не тем"  возникает  из-за опасений  не
оправдать  ожиданий   и  требований  взрослых,  потерять  их   расположение,
заслужить отрицательную оценку, быть наказанным и отвергнутым.
 Рассмотренная клинико-психологическая детерминация страха "быть не тем"
свойственна  такому  распространенному  в младшем школьном возрасте неврозу,
как неврастения, при  которой  он -  одна из  ведущих  мотиваций внутреннего
конфликта.
 Страх  "быть  не тем"  часто  сопровождается  скованностью  и  излишним
напряжением при  вопросах  с  места, ответах у доски,  общении с незнакомыми
людьми, выполнении ответственных заданий, в том числе  контрольных. Наиболее
трудным оказывается начало, выбор одного из решений, поскольку  охватывающее
волнение мешает  сосредоточению, приводит к лишним  действиям, нарушает ритм
речи  и   способность  логически  мыслить.  У  младших  школьников  типичным
выражением страха "быть не тем"  не только при неврастении, но и при неврозе
страха будет  торможение,  реже  - возбуждение,  при  неожиданных  вопросах,
ответах  на  неподготовленную   тему.  В  этих  условиях  легче  проявляются
заикание, тики, возможны рефлекторные позывы на  низ, мочеиспускание, спазмы
в  виде комка в горле, болей в животе,  икота, кашель, нарушения дыхания.  В
подростковом  возрасте  характерна  застенчивость  (смущаемость)  при  новых
контактах,  объяснениях, ответственных  выступлениях, проверках и экзаменах.
Спектр вегетативных проявлений  страха  (беспокойства)  может быть таким же,
как и в  младшем школьном возрасте. Вместе с  тем нарастают вегетососудистые
реакции   типа   покраснения,   прилива   или   озноба,   головокружения   и
полуобморочных  состояний. Все эти реакции отсутствуют в  привычных условиях
общения.  Нередко  торможение  при  ответах  и  застенчивость   в  контактах
указывают  на  гипертрофированное  чувство  стыда, вины,  опасения  позора и
социального  неприятия, т. е. на  страх быть не  таким,  как все.  Это может
иметь  место  при  неврастении,  неврозе   страха  и  обсессивном   неврозе.
Объединяющим  звеном будет тревожность, нарастающая в  подростковом возрасте
более активно, чем в норме.
 В  качестве  примера  приведем  историю  мальчика  8  лет  с  диагнозом
"неврастения".   Родителей   беспокоили   неустойчивость   его   настроения,
раздражительность,   повышенная    обидчивость   и   плаксивость,    быстрая
утомляемость и головные боли к концу дня. Будучи эмоционально чувствительным
и   впечатлительным,  много   волновался,  переживал,  легко  расстраивался,
испытывал  страх  перед  неизвестным  и  растерянность в новой обстановке, с
трудом переносил ожидание. Летом наступало  улучшение  состояния,  но осенью
все начиналось снова.
 Из анамнеза  известно, что  роды были  в срок,  без осложнений, грудное
вскармливание -  в течение  2  мес.  (мастит).  Был несколько  беспокойным в
первые месяцы жизни. Развитие шло соответственно возрасту. Посещает  обычную
и  музыкальную  школу,  учится   хорошо,  устает  от  шума.  Мать  ежедневно
контролирует уроки,  заставляя переписывать все заново при любой ошибке. Оба
родителя много беспокоятся, часто угрожают  наказанием  и срываются на  крик
при  малейшей  оплошности.  Мальчик  боится,  а  точнее  опасается,  сделать
что-либо не так, как следует, ошибиться, сказать не то,  попасть впросак, не
успеть,  опоздать, т. е. имеются опасения не справиться, быть не  тем, о ком
говорят   хорошо,  кого  ценят,  любят  и  уважают.  Подобное  невротическое
заострение чувства ответственности является  отзвуком  гиперсоциальных  черт
характера  родителей,  тревожности матери  и  мнительности отца  и в немалой
степени - чрезмерного психологического давления родителей по поводу домашних
уроков  и занятий музыкой.  При  этом  нужно  делать все  точно,  правильно,
вовремя,   безукоризненно,  следуя  нетерпеливым,   принципиально-строгим  и
одновременно беспокойным требованиям родителей. Будучи часто  недовольными и
сердитыми при  неудаче  или  затруднении  в  осуществлении  требований,  они
забывали   своевременно   похвалить   и   ободрить   сына,    как   и   быть
непосредственными и жизнерадостными в отношениях с ним.
 Происхождение  страхов мальчика в  новых ситуациях общения станет более
понятным при углубленном изучении раннего анамнеза.  Когда  ему было 8 мес.,
родители  переехали вместе  с  ним в  другой город, что создало значительную
нервно-психическую нагрузку в этом возрасте, связанную с ломкой сложившегося
стереотипа  и  беспокойством  в присутствии  новых лиц.  В то  же время  его
поместили в больницу с энтероколитом, где он пробыл почти  месяц без матери.
По возрасту это  совпадает с появлением  страха при посторонних,  незнакомых
взрослых, к тому же причиняющих боль  (процедуры, инъекции). В 1,5 года мать
пыталась отдать его в ясли, где он сразу заболел и до школы оставался дома с
попеременно   работающими  родителями   и  приходящей   бабушкой.  Поскольку
продолжал  часто   болеть   и  в  последующие  годы,  то  мало   общался  со
сверстниками. В 6 лет перенес операцию удаления аденоидов (в возрасте, когда
максимально представлен  страх смерти). После этого  стал панически  бояться
пожара,  что  имеет своей подоплекой все тот же страх смерти  -  при  пожаре
можно сгореть, исчезнуть.
 Следовательно,   страх,   испытываемый   мальчиком   в   новом   месте,
представляет  сумму  различных  мотиваций, начиная  от страха непредвиденных
событий (отраженного травмирующим опытом госпитализации и операции) и кончая
внушенными родителями опасениями не успеть, сделать не так, как следует, как
нужно. Налицо  и риск  развития неуверенности,  нерешительности,  навязчивых
опасений и сомнений, напоминающих тревожность матери и мнительность отца.
 Типичным для подросткового возраста является невротический  страх "быть
не  собой", т. е. быть болезненно  измененным, не способным владеть  собой и
контролировать  чувства.  Страх   "быть  не  собой"   или   страх  изменения
представляет одну из главных мотиваций внутреннего конфликта при обсессивном
неврозе (от франц.  oeio  -  навязчивая идея, одержимость).  Навязчивые
идеи  и страхи воспринимаются  как несовместимые с "я", чуждые сознанию, как
одержимость.   Страх  "быть  не   собой"   звучит   и  в  страхах  заражения
(проникновения),  бешенства,  сумасшествия,  изменения   физического  облика
(уродства, в  том  числе  из-за избыточной массы  тела), в ряде  случаев - в
боязни чужого взгляда, наговоров, гипноза и приема психотропных веществ.
 В  норме  страх изменения  воплощается  у  дошкольников в  подчеркнутых
страхах Бабы Яги, Кощея, у младших  школьников - в виде страха Пиковой дамы.
Все  эти   персонажи   способны  внезапно  изменять  свой  и   чужой  облик,
превращаться  в кого-либо,  заколдовывать, насылать  несчастье, наговаривать
плохое.  В младшем  школьном возрасте  подобным  значением может  обладать и
образ  черта, в  подростковом  -  беса.  И бес,  и  черт - образы, созданные
человеком для  отделения  всего отрицательного,  неприличного,  постыдного с
точки  зрения  социально  приемлемых норм  поведения.  Вместе  с тем  они  -
своеобразная  форма рационализации отвергаемых  с  социальной  точки  зрения
действий и поступков, когда говорят: "в нем черт сидит", "бес попутал" и  т.
д.
 У  детей  и подростков с различными клиническими формами неврозов страх
изменения   возникает   вначале   от   ощущения   непроизвольного  характера
происходящих   с   ними  болезненных  изменений.   Переживая   свое   плохое
самочувствие,   неспособность   временами  контролировать   чувства,  как  и
непроизвольный характер страхов, они не могут осознать  причины болезненного
состояния, как и предсказать его течение в дальнейшем. Неспособность владеть
собой  означает  разрыв  между  желаниями  и  возможностями  их  реализации.
Подобная  преграда  вызывает  чувство  бессилия и безотчетного беспокойства,
ассоциируемого с  действием  ирреальных,  бессознательных или  потусторонних
сил. Они же являются символом atho - болезненных, неуправляемых изменений.
В немалой степени из-за страха изменения "я" подростки с неврозами не курят,
не  употребляют алкоголь,  поскольку для них  мучительно восприятие себя как
еще более неспособного контролировать чувства и соответствовать общепринятым
нормам поведения. В этом они  кардинальным образом отличаются от сверстников
с  психопатическими  чертами  характера,  у  которых  ослаблен или  извращен
инстинкт  самосохранения и  которые  испытывают  чувство  удовольствия,  так
называемого  "кайфа",   от   ощущения   своей   физической   и   психической
измененности.  Колее того, больные неврозом подростки боятся, что вследствие
нарастающего психического напряжения, расстройства  соматических функций они
могут не выдержать, "сломаться", сойти с ума, т.  е.  они боятся, что с ними
может что-то случиться, произойти  непоправимое - в максимальной мере это  -
смерть или необратимые физические и психические изменения.
 Страх  "быть  не  собой"  -  это  одновременно  и  страх быть другим  -
обезличенным,  лишенным   самосознания,   индивидуальности  и  самобытности.
Подобный  страх патологической трансформации "я" всегда сопряжен со  страхом
потери человеческого облика, поскольку это означает быть посмешищем в глазах
окружающих, вести  себя  нелепо,  не  так,  как  нужно,  как  следовало  бы.
Следствием  этого будет страх отсутствия признания, групповой поддержки, как
и страх быть  изгоем и отвергнутым.  Таким образом, в мотивации страха "быть
не собой" присутствуют страхи  "быть ничем", "не тем" и "никем". Как и страх
"быть ничем", страх "быть не собой" в большей степени представлен у  детей с
выраженным  инстинктом  самосохранения. Страх  "быть  не собой" указывает на
наличие психологического  барьера, разделяющего  "я" и "не я", существование
защиты "я" от  поглощающих, трансформирующих  психику  чуждых  сил. Подобная
система  психической  несовместимости  является  в  своем  исходном значении
природным   защитным   механизмом,    укрепляющим   чувство   цельности    и
неповторимости "я", его индивидуальность.
 При  длительном  течении  невротического  заболевания создается  угроза
потери внутреннего  единства, цельности "я",  нарастают препятствия на  пути
самовыражения, реализации своих  возможностей  и  потребностей,  общения  со
сверстниками.  Это  вызывает  прогрессирующее  чувство  страха  как ощущения
необратимости  происходящих   изменений.  Постоянное  чувство  беспокойства,
испытываемое по этому поводу,  в ряде случаев усиленное  каким-либо испугом,
аффективно заостряет инстинкт самосохранения, проявляющийся страхом "быть не
собой". В результате вместо наивности, внушаемости, доверчивости формируются
упрямство, эгоцентризм,  недоверчивость и  настороженность ко  всему новому,
неизвестному.  Все  это  способствует  на  время   укреплению  чувства  "я",
поскольку создает психологический барьер на  пути проникновения (реализации)
дальнейших  угроз, нарушающих  единство  "я".  Вместе  с тем  реактивный, во
многом   основанный   на   травмирующем   опыте,  процесс   обособления  "я"
сопровождается  страхом стать только собой,  т. е.  оказаться без социальной
поддержки  и  признания.  В  итоге,  достигается  относительно  неустойчивое
равновесие между  страхами  "быть  не собой" (в том  числе  и  страхом  быть
другим) и "быть только собой" (в том числе страхом быть никем).
 Страх "быть  не собой"  как реакция на  угрозу изменения, отторжения  и
потери "я" часто возникает вследствие  попыток родителей с гиперсоциальными,
а также тревожно-мнительными и паранойяльными чертами характера односторонне
навязать  детям  и  особенно подросткам  свой  образ  мышления,  действий  и
поступков   без   учета  реальных   обстоятельств   и   психофизиологических
возможностей,  своеобразия формирующейся личности.  Частично  это  удается в
младшем  школьном возрасте  из-за  повышенной  внушаемости  детей и  чувства
ответственности,   тем   более  в  дошкольном,  вследствие   потребности   в
эмоциональном контакте и полоролевой идентификации с родителями, характерной
для  этого  возраста  склонности к  подражанию. Теперь же  попытки родителей
создать  у  подростков  свою  концепцию "я"  наталкиваются  на  все  большее
противодействие  (критику),  так  как она  мешает  полноценному  общению  со
сверстниками,  как  правило,  не  имеющими   характерологически  отягощенных
родителей  и   ведущими  себя  более  непосредственно,   открыто,  уверенно,
терпеливо и гибко, без чрезмерной обидчивости и требовательности.
 Итак, страх "быть не собой" имеет при неврозах сложную мотивацию своего
происхождения. Ведущая линия в  нем - аффективно  переживаемая невозможность
быть  собой вследствие прогрессирующих невротических  изменений  личности  и
идиосинкразической   реакции   на   навязываемый   родителями   образ   "я",
несовместимый  с  индивидуально   преломляемым  самосознанием  и   потенцией
развития.
 Рассмотренные  невротические   страхи  можно   сгруппировать  следующим
образом (табл. 3).

 Таблица 3. Невротические страхи

 Параметры невротических страхов


 Вид страха
 Мотивация
 Возраст
 Клиническая форма


 проявления
 невроза
 "Быть никем"
 Страх
 Младший
 Истерический

 одиночества
 дошкольный
 невроз
 "Быть ничем"
 Страх
 Старший
 Невроз

 смерти
 дошкольный
 страха
 "Быть не тем"
 Страх
 Младший
 Неврастения

 несоответствия
 школьный

 "Быть не собой"
 Страх
 Подростковый
 Обсессивный

 изменения

 невроз

 Общим для перечисленных  страхов  в  табл.  3 является страх отсутствия
признания (групповой поддержки) или страх "быть не таким, как все".  Основой
для данного центрального в формировании личности  страха при  неврозах будет
потребность  в  самоактуализации и системе значимых  межличностных отношений
или проблема "быть собой среди других".


 Глава 4
 ОБСЛЕДОВАНИЕ ДЕТЕЙ

 Методика семейного приема. Больные неврозами дети направляются детскими
невропатологами  и психиатрами на  прием,  как  правило,  при  безуспешности
медикаментозного  и физиотерапевтического лечения.  Во время предварительной
записи больных на прием сообщается  о  желательности  посещения врача обоими
родителями.  Это создает необходимый настрой на оказание совместной помощи и
способствует  повышению эффективности  лечения.  Характеристика  со  стороны
воспитателя или  учителя не  запрашивается, поскольку она не всегда является
объективной,  и  к  тому же привлекается излишнее  внимание  к  ребенку. При
необходимости можно просмотреть дневник и тетради.
 Врач ведет  прием без халата, в кабинете, украшенном детскими рисунками
и поделками. В начале беседы приглашаются  оба родителя ребенок в это время
играет или смотрит книги в вестибюле. После  свободного изложения родителями
жалоб  и  проблем,  связанных  с  детьми,  истории  заболевания,  им  дается
вопросник  типа  стандартизованного  интервью,   в  котором  последовательно
перечисляются особенности поведения и  развития детей. Из  вопросника  вслух
зачитывается только то, что непосредственно касается ребенка, его воспитания
и  проблем  отношений  в  семье.  Врач задает  уточняющие вопросы. В  итоге,
получается довольно полное освещение волнующих родителей семейных  проблем с
акцентом   на   невротическом  регистре  патологии  у  детей.  Затем  беседа
проводится наедине с больным. У детей дошкольного  возраста ей  предшествует
самостоятельная  или  совместная  с  врачом  игра,  облегчающая  последующий
контакт  при разговоре.  Затрагиваются  разнообразные  стороны  отношений  в
семье, отношений  со  сверстниками,  интересы  и  предпочтения, раскрываются
характер   восприятия    болезненного   состояния,   степень   утомляемости,
выраженность беспокойства и страхов,  направленность оценок. Неврологическое
обследование  носит общий,  прицельный характер  соматическое  обследование
ограничивается  внешним осмотром и измерением АД  у подростков.  Возникающие
вопросы  разрешаются  в  последующей  диагностической  беседе  с  каждым  из
родителей в отдельности, что даст им возможность оттенить и ряд своих личных
проблем.  В  заключительной  беседе  с  обоими  родителями  подводится  итог
встречи,  намечается  диагноз,  анализируются  в  тактичной  форме  основные
источники болезненного состояния  детей и  намечаются пути их преодоления  с
подчеркиванием необходимости участия в этом всех взрослых членов семьи.
 Продолжительность  семейного приема  составляет  от  45  мин  до  1  ч.
Затраченное время позволяет продуктивно  решить многие наболевшие проблемы в
семье,  особенно, если учесть безрезультатность  предыдущих попыток оказания
лечебной помощи детям.
 При серьезных проблемах в семейных отношениях,  прежде всего  в области
воспитания, предположении о невротическом заболевании у одного из родителей,
семья, с ее согласия, снова приглашается на прием. Пока с одним из родителей
проводится  стандартизованное  интервью  с  целью  выявления  невротического
состояния  (шкала  невротизации  -  см.  приложение),  другой  отвечает   на
вопросник  Айзенка  и  анкету "Семейные отношения". Результаты  обследования
сообщаются  сразу, но без категоричности  в суждениях, скорее, как основание
для   раздумий,  перестройки  некоторых  отношений.   С  детьми   проводятся
диагностическое рисование и игра, определение внушаемости, уровня притязаний
и т.  д.  В  совместном  с обоими  родителями обсуждении  полученных  данных
вырабатывается общая  точка зрения на характер решения проблем воспитания  и
помощи  детям, что  уже само  по себе  значительно уменьшает напряженность в
межличностных отношениях в семье.
 На последующих приемах детей сопровождает один из родителей. Решение об
этом принимается в семье самостоятельно. В большинстве случаев дети приходят
с матерью, что оправдано при психотерапии страхов. Матери больше,  чем отцы,
подвержены  беспокойству,  и  страхи  детей  - во  многом  отклик  на  ранее
испытанные или переживаемые в настоящем страхи у матери. Последние проходят,
если  мать присутствует  при обсуждении  рисунков  детей  на тему страхов  и
активно участвует в их игровом отреагировании.
 В дальнейшем  желательно,  чтобы родители поочередно приводили детей на
прием.  Это  повышает  их  чувство  ответственности  и  заинтересованность в
результатах  лечения. Уменьшается и конфликтн