к взаимодействие на  уровне "личность  (врача)-личность (больного)",  а не
"врач-больной" или личность (врача)-больной". Наиболее существенным фактором
в такой системе будет установка врача на личность больного, обратившегося за
помощью, и выделение прежде  всего его человеческих качеств, а затем уже тех
сторон личности, которые поряжены болезненным процессом. От того, какова эта
личность  в своей  нравственно-этической основе, насколько она изменена  или
аномальна  с  общепринятой, человеческой точкой  зрения,  во многом  зависят
эффективность психотерапии и ее прогноз.
 Личностно  ориентированный  психотерапевтический  подход  -  это  также
ситуативно-динамический  подход,  варьирующийся в зависимости от  конкретной
психотерапевтической  ситуации. Чувствовать эту ситуацию  и  руководить ею в
интересах    выздоровления    больного    -    неотъемлемая   принадлежность
профессионального психотерапевтического опыта.
 Личность психотерапевта, его знания и опыт - один из самых существенных
факторов  успешности  психотерапии Каждый психотерапевт имеет свой  диапазон
лечебных   возможностей,    в    немалой    степени    зависящий   от    его
личностно-типологических особенностей.  Психотерапевты с  интровертированной
структурой личности  нередко предпочитают аналитические, разъясняющие методы
психотерапии и с  предубеждением могут относиться к  ее игровым, групповым и
поведенческим модификациям, в то время как другие  психотерапевты уделяют им
большее внимание.
 Существенным  параметром  является и возраст психотерапевта. Начинающие
врачи стремятся овладеть прежде  всего  гипносуггестией, скорее утверждающей
их  в  профессиональном  умении   лечить.   С   возрастом  многие  творчески
настроенные  психотерапевты  расширяют  свой  лечебный  диапазон,  используя
разнообразные  методики  психотерапии,  отражающие  их возросший жизненный и
профессиональный  опыт.   У   каждого  ищущего   психотерапевта   есть  свой
критический этап профессионального развития, когда он задумывается над своим
терапевтическим потенциалом и  находит новые подходы в  психотерапевтической
коммуникации  с  больным.  При   этом  в  лучшей  ситуации  оказывается  тот
психотерапевт,  возраст  которого  равен  возрасту  родителей  ребенка   или
превышает его. В  заметной мере это  проявилось в  нашей  практике  семейной
психотерапии, когда  не  только  возросший опыт,  но  и  суггестивный эффект
возраста позволил нам достичь более высоких результатов в коррекции семейных
отношений.
 Исключительное  значение  в  психотерапии  имеют   искусство  убеждать,
говорить ясным и  понятным больному языком,  уверенность  в своих  силах при
критическом осмысливании опыта, как и гибкая  тактика  психотерапевтического
взаимодействия,  сочетающаяся  со  способностью  психотерапевта разряжать  и
стабилизировать   эмоциональные   реакции   пациента.   Тонус   врача,   его
жизнерадостный,   оптимистический   настрой,  противостоящий   пессимизму  и
скептицизму   больного,   искренность  и   непосредственность  в  обращении,
поощрение активности пациента в лечении также существенны в психотерапии.
 В  известных  пределах  врач  не  препятствует   выражению  агрессивных
фантазий  и  мыслей  пациента,  он  принимает  его  таким,  какой  он  есть,
предоставляя  возможность   для   эмоционального  отреагирования  внутренних
напряжений,  с  тем чтобы  направить  их в более приемлемое русло и  развить
способности самоконтроля.
 В большинстве случаев врач выступает для больного как объект подражания
и  авторитета.  Нужно  умело  пользоваться  этим,  не  создавая  у  пациента
зависимости от себя и не подрывая авторитета родителей. Психотерапевт должен
быть душевно теплым, добрым и отзывчивым,  чтобы понимать слабость больного,
но достаточно сильным, чтобы быть способным переносить и устранять их.
 Находясь  с  больным  в  ситуации  межличностного  контакта,  полностью
доверяя ему и веря в его человеческие качества, врач способствует укреплению
у  больного  доверия к себе, к своим  возможностям и способностям. Тем самым
врач  повышает  у  него  чувство  личностной  ценности,   соразмеряя  его  с
требованиями окружающей действительности.
 Психотерапевт   исходит   из   концепции   принципиальной   обратимости
невротических  расстройств и стремится  при прочих равных условиях применить
те  методики  психотерапии,  которые  в  большей  степени находят  отклик  у
пациента.  Оптимальным вариантом  является  достижение психотерапевтического
резонанса,   когда   используемые   методики  соответствуют  предварительным
ожиданиям    больного    в   отношении    способа    его    лечения.   Тогда
психотерапевтическое  воздействие   находит   у   него   наиболее   активный
положительный эмоциональный отклик. В свою  очередь,  своевременный и даже в
чем-то опережающий  эмоциональный отклик врача  на нужды и запросы пациента,
на  его  способ   реагирования  в  процессе  психотерапии  является  моделью
человеческой  отзывчивости и  способствует  формированию  у больных подобных
ответных  эмоциональных реакций.  Проникаясь чувствами  и мыслями  больного,
врач-психотерапевт  нередко переживает ситуацию лечения  в  большей степени,
чем  сам больной, одновременно  управляя процессом лечения  и отношениями  в
нем.
 Необходимость  помнить об индивидуальном  своеобразии каждого больного,
его динамике в процессе психотерапии создает у врача психическое напряжение,
не  говоря уже о значительной трате  его нервной  энергии.  Поэтому он может
удерживать в  профессиональной  памяти  опыт работы  только  с  ограниченным
контингентом  больных.  Здесь  трудно  назвать  конкретные  цифры  ввиду  их
вариативности в зависимости  от индивидуальных особенностей психотерапевтов.
На наш  взгляд, можно эффективно вести одновременно не больше 10- 12 больных
в  процессе  индивидуальной   психотерапии,  столько  же   при  групповой  и
гипносуггестивной  психотерапии,  т.  е. в итоге не  больше  30-40  больных.
Значительно  большее  число их  может быть при катамнестическом наблюдении и
поддерживающем лечении.
 Осложняют   психотерапию   такие   проявления   личности   врача,   как
неискренность,  игра,  апломб, недоверчивость,  предвзятость, тревожность  и
конфликтность,   которые  могут   серьезно  подорвать   психотерапевтическую
коммуникацию  с  больным. Неискренность воспринимается больным как  "маска",
напоминает о психотравмирующем опыте отношений и вызывает недоверие к словам
и действиям врача. У  дошкольников к этому присоединяется беспокойство, если
врач  нарочито  подчеркнуто  обращается  с  ними,  как  с  детьми.  Подобное
отношение непроизвольно ассоциируется с хитрыми и коварными  образами сказок
и увеличивает, а не  уменьшает тревожность  в кабинете  врача. У  подростков
осложняют   психотерапевтический   контакт  излишняя   фамильярность  врача,
навязывание  мнения  и  отсутствие  обсуждений  волнующих  вопросов.  Хорошо
поставленный голос врача  без нарочитого усиления  или приглушенности  и тем
более  без  оттенков раздражения  и  угрозы,  в меру  выразительная  мимика,
пластика движений  и вся манера поведения оказывают воздействие на  больного
через индукционный механизм подражания, оживляя его мимику, повышая тонус  и
развивая способности самовыражения.

 В итоге  ряд  принципов  психотерапии  можно  сформулировать  следующим
образом:
 1)  вести  прием без медицинского  халата и  быть  для  ребенка  просто
человеком
 2)   выходить  из-за  стола,  подходить  к  ребенку  и  непосредственно
контактировать с ним
 3) играть вместе и быть для него партнером
 4) исходить из чувств и желаний ребенка в большей степени, чем из своих
отягощенных врачебным  опытом  представлений  и  профессионального  апломба,
возведенного в степень авторитарного утверждения власти над больным
 5) не  торопиться с  перевоспитанием ребенка,  не зная,  что он из себя
представляет и на что способен
 6) не забывать, что, кроме врача, есть и родители,  готовые  как отдать
ребенка  полностью на попечение врача, так и ревниво воспринимать его успехи
в контакте и развитии ребенка
 7) верить  в себя и  в  свою  способность лечить, прежде  чем  убеждать
ребенка поверить в себя и в возможность излечения.


 Глава 4
 СЕМЕЙНАЯ ПСИХОТЕРАПИЯ

 Семейная   психотерапия   рассматривается  как   метод   восстановления
функционального   единства   семьи  посредством   нормализации  отношений  и
психического  здоровья  ее  членов.  Она  состоит  из  следующих этапов:  1)
обследования  семьи  2)  семейных  обсуждений  3) совместной  психотерапии
больного и родителей.
 Первый этап семейной психотерапии был рассмотрен  ранее. Он завершается
постановкой  так  называемого  семейного  диагноза,  в  котором,  с  позиций
системного   анализа,   обобщаются   психопатологические,    личностные    и
социально-психологические  особенности исследуемой  семьи.  Особое  внимание
обращается   на    недостаточное   функционирование   семьи   как    системы
взаимосвязанных   ролей,  низкую  продуктивность  совместной   деятельности,
наличие  большого  количества неразрешенных  проблем  и  явных  или  скрытых
конфликтов.
 При  обследовании врач,  больной и  родители  составляют малую  группу,
отношения в которой существенно влияют на  процесс последующей психотерапии.
В первую очередь  это  относится  к  установкам ее  участников на  врачебную
помощь. Так, большинство родителей,  находясь в конфликте с детьми, ожидают,
что врач заставит детей беспрекословно выполнять их требования и устранит  у
них "дух  своеволия". В  связи с  этим  родители  могут прямо  или  косвенно
предписывать врачу определенный план действий с целью усиления своей позиции
в  семье. Таким образом, врач может  быть  вовлечен в неразрешенный семейный
конфликт,  поэтому  он  должен  соблюдать известный нейтралитет  в  семейном
конфликте, основанном не  на эмоционально холодном  или чрезмерно сдержанном
отношении, а  на  эмоционально теплом эмпатическом проникновении  в проблемы
семьи, исключающем безоговорочную поддержку какого-либо  члена семьи в ущерб
другим  и  попытку все  сразу  "поставить  на  свое  место".  Функция  врача
заключается  в  содействии  прогрессивному  развитию  семейных  отношений  и
понимании точек зрения всех участников конфликта. Он выступает не как судья,
а  как  посредник в  проблемах  семьи, исходя прежде всего из  задач лечения
ребенка,  болезнь  которого  в  немалой  степени обусловлена  неблагоприятно
сложившимися  семейными  отношениями.  В  этом  значении  врач  поддерживает
желание  родителей нормализовать  обстановку в семье и вылечить ребенка, что
уже само  по себе  выполняет интегрирующую роль в восстановлении  нарушенных
семейных отношений. Особого  внимания заслуживает позиция родителя,  который
не  посещает   врача  и  отрицательно  относится  к  лечению   ребенка.  При
доминировании  в   семье  он  может  свести   на   нет  психотерапевтическое
воздействие  врача.  Нередко против  обращения  за  помощью выступают  отцы,
расценивая  это  как   вмешательство,  подрывающее  их   мужской  авторитет.
Своевременное обсуждение с  обоими родителями необходимости  лечения ребенка
предупреждает подобное отрицательное отношение.
 По отношению к лечению  всех  родителей можно разделить на две  группы.
Одни  придают серьезное значение нервно-психическому здоровью своих детей  и
обеспокоены их состоянием.
 В  такой  роли   часто  выступает  мать,  сама  страдающая  неврозом  и
испытывающая  чувство  вины  за  возникновение  болезни  у  ребенка.  Другие
приводят детей на прием только по настоянию специалистов, не осознавая своей
ответственности. Эти  родители формально  относятся к рекомендациям врача. В
этих случаях от  него требуется немало такта и  умения, чтобы заинтересовать
родителей  в  оказании  всесторонней  помощи   ребенку,  чему   способствует
обоснованный врачебный прогноз о  его дальнейшем неблагоприятном  личностном
развитии. Успешность  подобной коррекции отношения  родителей в значительной
мере зависит от их культурного и нравственно-этического уровня.
 Осложняют  семейную  психотерапию  паранойяльный  настрой  у родителей,
авторитарные,  истерические  и  эгоцентрически-защитные  черты  их личности,
неспособность к эмоциональному сопереживанию, скупость, "товарный фетишизм",
негибкость мышления, нетерпеливость и неустойчивость характера.
 Родители   с   паранойяльным   настроем   с  недоверием   относятся   к
психотерапевтическому,  в  своей  основе  психологическому  методу  лечения,
настороженно воспринимают действия  врача  и  не допускают его  к обсуждению
проблем семьи  и отношений с ребенком. Это становится понятным, если учесть,
что и дома родители с паранойяльным  настроем находят во  всем недостатки  у
ребенка,  нетерпимы  к   ним,  не  доверяют   его  опыту,   возможностям   и
потребностям, бескомпромиссны и  чрезмерно настойчивы  в осуществлении своих
требований. Нередко этот настрой выражается тревожно-мнительным недоверием к
возможности  оказания  эффективной  помощи  ребенку,  который представляется
неизлечимо  больным,  а  постепенное  улучшение  его  состояния  в  процессе
психотерапии  оценивается  как  временное,  ненадежное  и  не  заслуживающее
внимания. Подобное отношение  родителей к возможностям психотерапии является
наиболее существенным препятствием для ее проведения.
 Авторитарные родители склонны сами предопределять тактику психотерапии.
Как  и родители с паранойяльным настроем, они излишне требовательны к врачу,
нередко  переходят от одного  врача к другому  в поисках  "чудодейственного"
доктора, но сами не способны изменить отношения и уклоняются от критического
рассмотрения своих  проблем. То  же относится  к  родителям с  истерическими
чертами  личности,  которые  к  тому  же  нередко  требуют к  себе  большего
внимания, чем к ребенку,  и рассчитывают на исключительно эффективные,  с их
точки зрения, гипносуггестивные методы психотерапии.
 Эгоцентрически-защитные установки в  отношении психотерапии заключаются
в опасениях и страхе  утратить влияние на ребенка в  процессе уменьшения его
невротической  тревожно-мнительной  зависимости  от  родителей,  когда у них
отпадает  потребность в избыточном беспокойстве  и гиперопеке и они остаются
"один на один" со своими собственными неразрешенными личностными проблемами,
маскирующимися в настоящем невротическим состоянием ребенка. Это  те случаи,
когда родители прекращают лечение не в силах "расстаться" с  представляющими
часть  их "я" и  проецируемыми на  ребенка страхами  и  тревогами, когда они
панически боятся приходить  к  врачу, опасаясь уменьшения  гиперопеки, когда
они   не   хотят   лишиться  своих   родительских   амбиций,  способствующих
нервно-психической  перегрузке  ребенка. Кроме  этого,  беспокойство по  его
поводу нередко выступает  как единственно  приемлемая форма  согласия  между
родителями, своеобразный вид эмоциональной коммуникации в семье.
 Эмоциональная неотзывчивость родителей, как и их скупость, эгоцентризм,
индивидуалистическая  направленность, проявляется  в  отношении  к  просьбам
врача  принести предметы рисования и игры для использования  в занятиях с их
ребенком.  Как  правило,  они  "забывают"  эту  просьбу,  в чем  проявляются
эмоциональная "глухость"  к запросам ребенка  и  нежелание,  чтобы игрушками
пользовались  другие дети.  Эти  же родители обычно не  приглашают в гости к
своему ребенку  сверстников, опасаясь заражения инфекционными заболеваниями,
шалостей, шума, повреждения вещей и игрушек.
 Последняя группа "ненадежных" в плане семейной психотерапии родителей -
это  неустойчивые  и  нетерпеливые  в  эмоциональном  и  характерологическом
отношении лица, неспособные как осознать  и  оценить по  достоинству  задачи
планомерного  лечения ребенка,  так и  выдержать сам  процесс  психотерапии.
Другая  крайность представлена слепым  согласием с  советами психотерапевта,
которые родители не в состоянии осуществить на практике. Это может оказаться
ловушкой для врача, привыкшего к директивной манере обращения с больными.
 Во  всех случаях  отношение  родителей к задачам  семейной психотерапии
является  индикатором  их   отношений   к   ребенку   и   не   только  имеет
диагностическое  значение,  но и  показывает  всю сложность осуществления на
практике психотерапевтической работы с семьей.
 Как правило, родители не понимают истинных причин  заболевания ребенка,
и  необходимо  в  тактичной форме сделать так, чтобы  они приняли  концепцию
врача и испытывали желание перестроить  некоторые из своих отношений. Однако
это  еще  должно  найти  свое  практическое  выражение,  для чего  требуются
достаточно  продолжительное  время  и  определенное  обучение  родителей.  В
некоторых  случаях  тревожные   и   пессимистически  настроенные   родители,
разочаровавшиеся в медицине и  не верящие  в то, что когда-нибудь их ребенок
будет здоров, сами нуждаются в соответствующем внушении.
 Каким бы  ни было установочное  отношение родителей,  врач подчеркивает
при  первой  совместной беседе  необходимость тесного сотрудничества с ними,
что  во  многом  является  залогом   успешности   лечения   их  ребенка.   К
положительному  настрою   и   успокоению  родителей  приводят   вдумчивое  и
целенаправленное участие психотерапевта в проблемах семьи  и  предоставление
условий для индивидуального  изложения ими своих затруднений,  что облегчает
процесс психотерапии. Это существенно, если учесть,  что родители обращаются
за помощью, когда не могут справиться с  проблемами воспитания и отношения в
семье носят конфликтный характер. Однако,  надеясь на врачебную  помощь, они
иногда рассчитывают  на  психотерапевта,  как на "тягловую силу", с  помощью
которой  можно  вывести  их   астенизированного  ребенка  на  прямую  дорогу
родительских   амбиций.   Мы  неоднократно  убеждались  в  таких  случаях  в
кратковременности лечебного эффекта, когда после  проведения гипнотерапии  и
общеукрепляющего  лечения  у детей  через некоторое время  появлялись те  же
симптомы,  что и  раньше,  и все повторялось снова,  как в известной сказке.
Поэтому мы во все большей степени стали связывать эффективность психотерапии
с  предварительным согласием  родителей  в  отношении  снятия  перегрузок  у
ребенка.  Этика  врача  не  позволяет  прекратить  лечение  при невыполнении
родителями его  рекомендаций, но при этом заранее  указывается  на ожидаемый
недостаточный эффект психотерапии, обусловленный  не  квалификацией врача, а
наличием  постоянной  психотравмирующей  и истощающей нервные  силы  ребенка
ситуации. В таком  случае  проводится симптоматическое  лечение, исключаются
гипнотерапия и  групповая психотерапия, приносящие лишь временное улучшение.
Иногда родители несогласны с мнением врача и не приходят на следующий прием.
Как правило, у них выражены изменения личности, и психотерапия здесь была бы
малоэффективной.  Некоторые  родители  требуют  незамедлительного  исцеления
ребенка,  сами  же  остаются  пассивными  и обвиняют  врача в  недостаточной
эффективности лечения.  Небесполезно тогда  убедить их в том, что невозможно
заменить  ослабленный  организм  ребенка,  и  речь   может   идти  только  о
постепенном  его  укреплении при  соответствующем  настрое  в  семье. Лучшим
средством коррекции ригидных установок родителей будет  достижение улучшения
в состоянии ребенка, когда у них возрастают заинтересованность в его лечении
и  восприимчивость к  советам врача. Если же  их отношение не меняется и они
продолжают эксплуатировать ребенка в угоду своим  завышенным притязаниям, то
психотерапевтический прогноз становится особо неблагоприятным.
 Во всех случаях ввиду усложнения требований к социально-психологической
адаптации детей все более актуальным  является участие врачей-специалистов и
психологов   в  осуществлении  широкой  программы  психопрофилактической   и
психогигиенической  работы  с  семьями,   не   справляющимися